Diajukan Kepada:
Dengan hormat,
Bersama ini kami selaku pimpinan pada lembaga PKBM Nurussalam Jaya yang beralamat di Jalan
Peukan Lama Desa Keude Bagok Kecamatan Nurussalam Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh,
mengajukan Bantuan Sarana PKBM tahun 2018. Di dalam proposal tersebut kami mengajukan
permohonan dana bantuan sebesar Rp. 50.000.000,- ( lima puluh juta rupiah ) yang akan
digunakan untuk pengadaan Sarana Komputer demi suksesnya pendidikan kesetaraan dan
pendidikan pelatihan bagi peserta didik di lembaga kami, serta kami targetkan tahun 2019 lembaga
kami telah dapat melaksanakan Ujian Nasional Berbasis Komputer (UNBK) dilembaga
sendiri/mandiri
Pimpinan Lembaga,
11
Gagag
Hahah
12
Hahah
Hahahahah
13
hahah
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 421.9/ /2018
adalah lembaga yang kredibel dan layak untuk mendapatkan bantuan Sarana
PKBM Tahun 2018 dari Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan
Kesetaraan, Direktorat Jenderal Pendidikan Usia Dini dan Pendidikan
Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
RIDWAN, S.Pd.
NIP. 19731103 200012 1 001
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PROGRAM BANTUAN SARANA PKBM TAHUN 2018
Kami sanggup melaksanakan program bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 sesuai petunjuk teknis
dan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian pernyataan yang saya buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa adanya.
dalam rangka penyelenggaraan bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 dengan ini
menyatakan:
1. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi,
dan nepotisme (KKN);
2. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;
3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran
dana bantuan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi;
4. akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
5. akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan proposal dan perjanjian
kerjasama;
6. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif dan/atau dilaporkan secara pidana;
dan
7. menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.
6.000
Nurussalam, 2018
Yang melaporkan
Oleh:
Disampaikan Kepada
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KEAKSARAAN DAN KESETARAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN
MASYARAKAT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2018
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Berdasarkan persetujuan atas proposal yang telah kami susun serta akad
kerjasama antara Dit. Bindiktara dengan pengelola PKBM ………………….. , kami
melaporkan sebagai berikut:
A. Pengelola PKBM ……………… telah menerima dana melalui rekening dengan
nomor ………….. sebesar Rp.50.000.000.-
Dana tersebut kami gunakan untuk:
No. Sarana/Barang Volume Harga Satuan Total Biaya
1. Personal Computer (PC)
Spesifikasi:
……………………………… Rp Rp
………………………………
………………………………
………………………..
3. Administrasi/
Manajemen: Rp Rp
- ATK
- Penggandaan dan
pengiriman laporan
Total Rp
Nomor UraianIsian
(1) Di isi nama lembaga penerima dana bantuan
(2) Di isi nama ketua penerima dana bantuan
(3) Di isi alamat lembaga penerima dana bantuan
(4) Di isi dengan nama bantuan
(5) Di isi nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan
Penerima Bantuan
(6) Di isi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
(7) Di isi dengan nama bantuan
(8) Di isi dengan bulan dan tahun
(9) Di isi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah
diterima
(10) Di isi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah
diterima
(11) Di isi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah di
pergunakan
(12) Di isi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang belum di
pergunakan
(13) Di isi dengan nama bantuan
(14) Di isi dengan persentase bantuan yang belum di pergunakan
(jumlah pada angka 12 dibagi dengan jumlah pada angka 11
dikali 100%)
(15) Di isi dengan nama kota, tanggal dan tahun SPTB di
tandatangani
(16) Di isi dengan nama lembaga penerima bantuan
(17) Di isi dengan nama ketua penerima bantuan
(18) Di isi dengan NIP ketua lembaga (jika ada)
Format Berita Acara Serah Terima
(KOP SURAT)
BERITA ACARA SERAH TERIMA