Lampiran 4.

1
Rekap Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah/Provinsi UPTD Puskesmas Sumber Sari
Pemerintah Kabupaten Tebo TA 2016

SPPD Rincian Biaya Hotel Tiket/Travel Keterangan

Lama
No. Bukti Tanggal Uang Harian Check In Check Out Nama Berangkat Kembali
Jumlah Gol. menginap
No Pengeluaran Tanggal Nama Keperluan Tujuan Lama Pegawai Total Biaya Travel/Ken Biaya No
Dibayarkan Peg Transport Kontribusi Representasi Jumlah Nama Hotel Alamat Tarif Hotel No Biaya Tiket Biaya Tiket
Kas ST Berangkat Kembali Hari Per Hari Total Tanggal Tanggal malam di SPJ Menginap Tujuan Tanggal daraan Travel/Pengg Tujuan Tanggal Maskapai No Tiket Tujuan Tanggal Maskapai No Tiket Tujuan Tanggal Maskapai Tiket/Trav Biaya Travel
Hotel Hotel Tiket/Travel Pesawat Pesawat
Dinas antian BBM el
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12=11-10 13 14=12x13 15 16 17 18=14+15+16+17 19 20 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 26 27 28 29 30 31 32 32 30 31 32 32 33
1 08-Sep-16 Wahyuni Pertemuan 445/109/PKM- 140,000 II/c Dinkes Tebo 01-Feb-16 05-Feb-16 5 500,000 2,500,000 7,500,000 3,000,000 100,000 13,100,000 01-Feb-16 05-Feb-16 4 Andi B Aston Jl..Jakarta 800,000 3,200,000 Tebo 01-Feb-16 Travel Ceria 123 Jambi 01-Feb-16 Lion Air 123 Jakarta -Jambi 05-Feb-16 travel ratu 45678 Jambi - Tebo 05-Feb-16 travel ratu 45678
JKN SS/2016 -Jambi -Jakarta intan intan

2 002/TBK 01-Feb-16 dinda Dalam rangka bimtek/../../201 16,300,000 III/d Jakarta 01-Feb-16 05-Feb-16 5 500,000 2,500,000 7,500,000 3,000,000 100,000 13,100,000 01-Feb-16 05-Feb-16 4 Andi B Aston Jl..Jakarta 800,000 3,200,000 Tebo - 01-Feb-16 Kendaraan 1234455 Bungo - 01-Feb-16 Lion Air 1234455 Jakarta - Bungo 05-Feb-16 Lion Air 2234455 Bungo - Tebo 05-Feb-16 Lion Air 2234455
bimtek di 6 Bungo Kanor Jakarta
jambi
3 dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst
4
5
6
7
8
9
Jumlah 140,000 13,100,000

Mengetahui, …………………….., 2017

Kepala SKPD……………………………… Bendahara Pengeluaran SKPD …………….

ttd dan stempel ttd

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 Lampiran 4.2

Rekap Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

UPTD Puskesmas Sumber Sari
Pemerintah Kabupaten Tebo TA 2016

No. Bukti SPPD Rincian Biaya

Jumlah Gol.
No Pengeluaran Tanggal Nama Keperluan Tujuan Tanggal Lama Lumsum
Dibayarkan Peg Transport Kontribusi Jumlah
Kas Berangkat Kembali Hari Per Hari Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=10-9 12 13=11x12 14 15 16=13+14+15
1 30 08-Sep-16 Wahyuni Pertemuan 140,000 II/c Dinkes 08-Sep-16 08-Sep-16 1 - 140,000 140,000
JKN Tebo
2 33 22-Sep-16 Wahyuni Pertemuan 140,000 II/c Dinkes 22-Sep-16 22-Sep-16 1 140,000 140,000
Obat JKN Tebo
3 35 18 Okt 2016 Wahyuni Pertemuan 140,000 II/c Dinkes 18 Okt 2016 18 Okt 2016 1 140,000 140,000
JKN Tebo
4 41 07-Nov-16 Wahyuni Pertemuan 140,000 II/c Dinkes 07-Nov-16 08-Nov-16 1 140,000 140,000
JKN Tebo
5 48 09 Des 2016 Wahyuni Pertemuan 140,000 II/c Dinkes 09 Des 2016 09 Des 2016 1 140,000 140,000
JKN Tebo
6 53 14 Des 2016 Wahyuni Pembayaran 140,000 II/c Dinkes 14 Des 2016 14 Des 2016 1 140,000 140,000
Alkes Tebo
7
8
Jumlah 840,000 840,000

Mengetahui, Sumber Sari, / /2017

Kepala UPTD Puskesmas Sumber Sari Bendahara Pengeluaran,

Slamet, Bsc Wahyuni, Am.Keb

NIP. 19641106 198803 1 003 NIP. 19920609 201503 2 008