saat Institut Kedokteran (IOM) mengeluarkan Untuk Err Is Human, rekomendasi

untuk memperluas pelaporan yang merugikan secara serius kejadian dan kesalahan medis,
terutama pelaporan wajib, mendapat banyak perhatian dan memicu kontroversi. American
Medical Association dan American Hospital Association mengajukan keberatan kuat,
mengklaim bahwa pelaporan wajib akan meningkat pertanggungjawaban dan pelaporan
berkendara di bawah tanah. Jelas, laporan itu menyerang sebuah saraf. Meski respon dari
American Medical Association tercermin beberapa kebingungan tentang IOM's saran -
panggilan untuk pelaporan wajib diarahkan di rumah sakit, bukan dokter – diskusi membawa
ke permukaan konflik yang belum terselesaikan antara
keinginan publik untuk akuntabilitas dan dokter 'dan ketakutan rumah sakit terhadap kerusakan
pada reputasi dan identitas mereka kewajiban malapraktik Tapi IOM juga meminta diperluas
pelaporan sukarela, meningkatkan harapan mereka yang berusaha memperbaiki keamanan
pasien melalui lebih besar berbagi informasi tentang kesalahan dan kejadian buruk.
Menurut IOM, lebih dari 1 juta dicegah Kejadian buruk terjadi setiap tahun di United
Negara, dimana 44.000 sampai 98.000 berakibat fatal.1 Meskipun Keakuratan angka-angka ini
telah ditantang, 4-6. Ada kesepakatan umum bahwa masalahnya serius. Karena pemahamannya
lebih besar dari jenis luka dan penyebabnya sangat penting untuk pembangunan. Metode
pencegahan yang lebih efektif, nampak jelasbahwa perbaikan pelaporan kecelakaan dan serius
kesalahan yang tidak menimbulkan bahaya ("close call") harus menjadi bagian penting dari
strategi apapun untuk mengurangi cedera. Namun, para dokter telah enggan melakukan
pelaporan.
Pada artikel ini, saya memeriksa peran pelaporan dalam upaya untuk meningkatkan
keselamatan, menilai bukti bahwa saat ini sistem pelaporan meningkatkan keamanan, meninjau
karakteristiknya sistem yang berhasil, dan pilihan penjelajahan untuk mengembangkan sistem
pelaporan baru.
PERAN PELAPORAN
Sistem pelaporan mengumpulkan informasi yang merugikan kejadian, kesalahan,
atau keduanya. Kejadian buruk telah ditentukan sebagai cedera yang berhubungan dengan
manajemen medis (di W Berbeda dengan komplikasi penyakit) . Pencegahan merugikan
Kejadian adalah akibat dari kesalahan atau peralatan
kegagalan.9 Kesalahan telah didefinisikan sebagai "kegagalan dari tindakan yang direncanakan
untuk diselesaikan sebagaimana mestinya (yaitu, kesalahan eksekusi) atau penggunaan rencana
yang salah mencapai tujuan (yaitu, kesalahan perencanaan). "1 Tujuan utama pelaporan adalah
belajar dari pengalaman. Banyak metode lain yang juga digunakan untuk mengidentifikasi
ancaman terhadap keselamatan, tapi pelaporan internal yang baik sistem memastikan bahwa
semua pihak yang bertanggung jawab sadar bahaya besar Pelaporan juga penting untuk
pemantauan kemajuan dalam pencegahan kesalahan Dengan demikian, pelaporan panggilan
dekat, serta kejadian buruk, adalah berharga. Pelaporan eksternal memungkinkan pelajaran
dibagikan
sehingga orang lain bisa menghindari kecelakaan yang sama. Dikelola negara sistem pelaporan
wajib memiliki tujuan tambahan: untuk meminta pertanggungjawaban rumah sakit untuk
praktik yang aman.1,10 idealnya, saat kejadian buruk terjadi di rumah sakit, Hal tersebut
dilaporkan ke administrasi, sebuah penyelidikan dilakukan untuk mengungkap penyebabnya,
dan perubahannya adalah dibuat untuk mencegah kekambuhan. 11,12 Hasil dari Investigasi
kemudian dilaporkan ke badan eksternal, yang menggabungkan dan menganalisis data dari
banyak sumber dan menyebarkan informasi secara luas.
Pelaporan eksternal dapat menyebabkan keselamatan yang lebih baik beberapa cara.
Pertama, lansiran tentang bahaya baru (misalnya, komplikasi obat baru) dapat dihasilkan dari
bahkan beberapa laporan. Kedua, informasi tentang pengalaman rumah sakit individu dalam
menggunakan metode baru untuk mencegah kesalahan bisa disebarluaskan. Ketiga, pusat
Analisis banyak laporan dapat mengungkapkan tren dan bahaya itu membutuhkan perhatian
Keempat, analisis sentral bisa memimpin untuk merekomendasikan "praktik terbaik" untuk
diikuti semua orang.10 Tujuan ini dapat dicapai dengan sukarela atau sistem wajib. Praktik
pelaporan saat ini tidak sesuai dengan tujuan ini di setiap tahap Di rumah sakit, anggota staf
sering gagal melaporkan insiden terutama karena waktu tekanan, takut hukuman, dan kurang
dirasakan manfaat.13 Di antara para dokter, rasa malu dan ketakutan akan tanggung jawab,
kehilangan reputasi, dan ketidaksetujuan sesama terutama disinsentif yang kuat.7 Di sisi lain,
mencolok peningkatan pelaporan internal telah tercapai Baru-baru ini di beberapa rumah sakit
yang diimplementasikan nonpunitive dan sistem pelaporan responsif14 (dan Bagian JP:
komunikasi pribadi). Efektivitas eksternal Sistem pelaporan bervariasi sesuai dengan jenisnya
dari sistem.
Tabel 1 menggambarkan empat sukarelawan nasional utama sistem pelaporan untuk kesalahan
medis dan dapat dicegah efek samping Hanya satu dari empat, Komisi Bersama tentang
Akreditasi Organisasi Kesehatan (JCAHO) Acara Pelaporan Acara Sentinel, adresses berbagai
peristiwa serius, dan tidak sepenuhnya sukarela Jika rumah sakit gagal melaporkan kejadian
dan JCAHO mempelajarinya dari pihak ketiga, yang dibutuhkannya rumah sakit melakukan
analisis akar sebab atau resiko kehilangan akreditasi. Rekomendasi diterbitkan di Sentinel
Event Alert, 27 isu yang telah diterbitkan sejauh ini.15 Dua program fokus sepenuhnya pada
komplikasi obat. Program Pelaporan Kesalahan Obat dari Institute for Safe Medication
Practices dan Pharmacopeia A.S. mengumpulkan laporan dari apoteker dan kejadian buruk dan
kesalahan lainnya (mis., a campur aduk yang melibatkan dua obat dengan nama yang serupa),
analisis mereka, dan mengirimkan laporan dua mingguan dengan rekomendasi ke rumah sakit,
perusahaan farmasi, dan Food and Drug Administration (FDA). Itu Program MedMARx dari
Farmakope A.S. menerima laporan kesalahan pengobatan dari rumah sakit dan memberi
mereka hasil analisis data. Survei Infark Nosokomial Nasional, yang dijalankan oleh Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, menggunakan praktisi pengendalian infeksi yang
terlatih melaporkan rumah sakit- infeksi yang didapat Atas dasar laporan ini, survei tersebut
menetapkan tolok ukur yang disesuaikan dengan risiko nasional dan melaporkan tingkat infeksi
spesifik situs untuk berpartisipasi rumah sakit.16 Baru-baru ini, beberapa program pelaporan
sukarela yang lebih kecil telah dikembangkan. Sebuah program yang didirikan oleh
Departemen Urusan Veteran untuk semua klinisnya pusat berpola setelah Pelaporan
Keselamatan Penerbangan Sistem, 17 dan sistem pelaporan yang dipimpin dokter miliki
telah dikembangkan baik untuk orang tua dan bayi intensif unit perawatan.18-20 Bukti efek
sistem pelaporan sukarela sebagian besar bersifat anekdot: kredit JCAHO yang Sentinel
Peringatan Kegiatan sebagian untuk penghapusan terkonsentrasi kalium klorida dari unit
keperawatan, 21 dan Institute for Safe Medication Practices mengutip kasus di mana
laporannya menyebabkan perubahan nama obat dan pelabelan dan penarikan atau penggunaan
yang dibatasi banyak obat.22 Analisis data MedMARx telah menyebabkan rumah sakit untuk
memfokuskan upaya preventif pada tiga obat itu umumnya terlibat dalam kesalahan
pengobatan: insulin, heparin, dan warfarin.23 Satu-satunya program yang pengaruhnya
terhadap keamanan Didemonstrasikan oleh uji coba terkontrol adalah National Nosocomial
Survei Infeksi. Tingkat infeksi nosokomial di rumah sakit yang melaksanakan program penuh
adalah 32 persen lebih rendah daripada di rumah sakit tanpa program.24 PELAPORAN
EKSTERNAL YANG WAJAR SISTEM IOM mendefinisikan sistem pelaporan wajib sebagai
Sistem dijalankan oleh departemen kesehatan negara bagian yang membutuhkan rumah sakit
melaporkan kecelakaan dan ancaman serius kepada pasien keamanan. Lembaga ini
berpendapat bahwa pelaporan wajib cedera serius terutama meningkatkan keamanan dengan
memastikan akuntabilitas
Argumen pertanggungjawaban sangat mudah. Itu masyarakat mengharapkan rumah
sakit melakukan tindakan pencegahan yang diperlukan untuk memastikan bahwa perawatan itu
aman dan bergantung pada pemerintah pastikan mereka melakukan tindakan pencegahan
seperti itu.1 A serius dan Cedera yang diduga dapat dicegah, seperti amputasi Kaki yang salah,
menunjukkan bahwa sistem rumah sakit untuknya mencegah kesalahan rusak.25 Wajib
pelaporan Sistem pertanggungjawaban rumah sakit dengan mengharuskannya kecelakaan
serius dilaporkan dan dengan memberikan disinsentif, seperti kutipan, penalti, atau sanksi,
untuk terus melakukan praktik yang tidak aman.10 Wajib Sistem juga bisa memberikan
informasi yang berharga banyak institusi jika pelajaran dipetik dari yang serius Kecelakaan
dibagikan secara luas
Hanya 20 negara yang memiliki sistem pelaporan wajib (Rosenthal J: komunikasi
pribadi). Jenis Kejadian yang harus dilaporkan sangat bervariasi, dari spesifik kejadian, seperti
kerusakan saraf otak atau tulang belakang di Florida, pada kejadian umum, seperti yang
"kompromi serius jaminan kualitas atau keselamatan pasien "di Pennsylvania. Satu-satunya
acara yang bisa dilaporkan umum untuk semua program negara adalah kematian yang tak
terduga. Departemen kesehatan terkadang menyelidiki yang serius kecelakaan di rumah sakit
atau meminta rumah sakit untuk melakukannya, namun sebagian besar laporan tidak mendapat
tanggapan. Beberapa negara bagian memiliki ahli untuk menganalisis lebih dari sebagian kecil
laporan. Dengan demikian, kebanyakan rumah sakit tidak menerima umpan balik investigasi,
dan tidak ada jejak negara tren. Beberapa temuan biasanya dipublikasikan, namun rinci
Informasi umumnya terisolasi dari penemuan hukum. 26 Data spesifik fasilitas agregat
diterbitkan oleh Colorado dan New York dan tersedia berdasarkan permintaan di negara bagian
lain. Empat negara bagian (Colorado, Kansas, Massachusetts, dan Florida) menerbitkan
laporan berkala tentang mereka kegiatan, dan empat (Colorado, Kansas, Massachusetts,
dan New York) menerbitkan peringatan atau buletin berkala.26 Selain sistem pelaporan yang
dijalankan oleh Massachusetts Departemen Kesehatan Masyarakat, yang dapat diakses Kepada
publik, Massachusetts memiliki rahasia sistem pelaporan wajib yang dikelola oleh Dewan
Pendaftaran di bidang Kedokteran, yang memiliki rumah sakit bertanggung jawab untuk
membuat perubahan dan isu nasihat namun tidak menerbitkan laporan.
Beberapa orang meminta pengungkapan informasi kepada publik terbongkar selama
penyelidikan, dengan alasan itu publik memiliki hak untuk mengetahui kejadian ini.1 Ada
dukungan publik yang luas untuk pengungkapan: 62 sampai 73 persen orang Amerika percaya
bahwa penyedia layanan kesehatan harus diminta untuk membuat informasi ini tersedia untuk
umum.27 Yang lain mengklaim bahwa pengungkapan publik diperlukan untuk mendorong
perbaikan.26 Sedikit negara yang setuju dengan argumen baik; semua kecuali tiga
(Massachusetts, South Carolina, dan Washington) memiliki peraturan menentukan bahwa
pelaporan kejadian buruk bersifat rahasia. 10 Meskipun mereka yang mengelola program
memiliki tidak diragukan lagi bahwa pelaporan wajib dan investigasi Peristiwa serius
terkadang membuat rumah sakit mengenalkannya perubahan untuk mencegah terulangnya
peristiwa, buktinya anekdotal.26,28 Tidak dikontrol penelitian telah dilakukan Tingkat
pelaporan rendah menunjukkan bahwa efek dari sistem ini kecil. Efeknya buletin atau nasihat
tidak diketahui Hal ini juga tidak diketahui apakah pengawasan negara membuat rumah sakit
lebih banyak Hati-hati atau meminta mereka untuk melakukan tindakan korektif itu mereka
tidak akan mengambil. Negara-negara biasanya mengukur keberhasilan mandat mereka sistem
pelaporan sesuai dengan jumlah laporan diterima Dengan ukuran ini, tarif sistem buruk: hanya
enam sistem negara yang menerima lebih dari 100 laporan tahunan.26 Bahkan di New York,
di mana 15.127 laporan diterima pada tahun 1999, laporan rumah sakit Tarif berkisar antara 0
sampai lebih dari 11 laporan per 1000 pelepasan

ALASAN UNTUK INADEQUACY SISTEM PELAPORAN SAAT INI Atas dasar bukti
adanya perubahan yang dilakukan memperbaiki keselamatan pasien atau jumlah laporan yang
diterima, baik sistem pelaporan sukarela dan wajib jauh dari tujuan mereka. Analisis yang
sangat dipuji Aviation Safety Reporting System menyarankan Alasan. Charles Billings, arsitek
dari sistem ini, Mengaitkan kesuksesannya dengan tiga faktor: pelaporan aman (pilot kebal dari
tindakan disipliner jika mereka segera melaporkannya), sederhana (satu halaman laporannya
dibuat), dan bermanfaat (ahli menganalisa rahasia melaporkan dan menyebarkan rekomendasi
kepada pilot dan Federal Aviation Administration) .29 The Sistem Pelaporan Keselamatan
Penerbangan menerima lebih dari 30.000 laporan setiap tahun dan telah memberikan kontribusi
substansial untuk keselamatan penerbangan selama bertahun-tahun.30 Program sukarela yang
paling sukses untuk pelaporan kesalahan medis - Pelaporan Galat Pengobatan Program,
MedMARx, dan National Nosocomial Survei Infeksi - berbagi karakteristik ini. Pelaporan
Untuk program ini aman dan tidak dipandang sebagai hal yang berat, dan program memberikan
umpan balik yang tepat waktu berguna informasi dari analisa ahli

Sebaliknya, laporan dibuat untuk sebagian besar negara wajib program atau JCAHO jarang
sederhana, aman, atau bermanfaat. Pelaporan tidak praktis dan menyita waktu, dan membawa
risiko kehilangan lisensi atau akreditasi. Karena sebagian besar laporan negara tidak mendapat
tanggapan dan pelajaran yang dipetik dari investigasi jarang terjadi Bersama, rumah sakit
sering melihat pelaporan sebagai semua risiko dan tidak ada keuntungan.26 Rumah sakit juga
takut akan pengungkapan laporan secara terbuka, dengan kerusakan pada reputasi mereka,
kehilangan bisnis, dan litigasi.3,26,31,32 Media biasanya belajar tentang kecelakaan yang
memalukan dari sumber lain, tapi Ketakutan akan pengungkapan oleh sistem pelaporan tetap
ada. Rasa takut akan proses pengadilan juga terlalu berlebihan. Tidak hubungan antara
pelaporan dan proses pengadilan yang pernah ada ditunjukkan. Selain itu, rumah sakit memiliki
etika kewajiban untuk memberi tahu pasien sepenuhnya penyebabnya cedera, dan
pengungkapan semacam itu baru-baru ini membuat sebuah persyaratan oleh JCAHO.33 Jika
pasien tahu, kalau begitu bisa pengacara mereka Bahkan, beberapa laporan menunjukkan hal
itu Pengungkapan penuh mengurangi risiko litigasi
MENINGKATKAN SISTEM PELAPORAN
Tabel 2 mencantumkan karakteristik yang telah diidentifikasi oleh berbagai penulis penting
untuk pelaporan yang berhasil program.22,30,36,37 Setiap perubahan yang memindahkan
program dalam arah ini kemungkinan besar akan menghasilkan perbaikan. Meski
kerahasiaannya historis tidak dilanggar, kekhawatiran tentang pengungkapan menghambat
Melaporkan banyak program sukarela, khususnya JCAHO.38 Untuk mengatasi masalah ini
dan untuk mendorongnya pengembangan sistem pelaporan sukarela, tagihan telah
diperkenalkan baru-baru ini di Rumah dan Senat A.S. untuk memberikan perlindungan bagi
mereka yang secara sukarela berbagi informasi tentang kecelakaan medis dan kesalahan
Membuat program pelaporan wajib negara lebih aman dan lebih produktif adalah tantangan
yang jauh lebih besar. Pelaporan kejadian buruk pada program negara tidak akan pernah terjadi
benar-benar aman; Untuk memastikan akuntabilitas, mereka harus mampu menjatuhkan
sanksi. Namun, jika sanksi terbatas untuk pelanggaran serius dan jika program tersebut
menyediakan rumah sakit dengan informasi yang berguna, mungkin programnya dirasakan
oleh rumah sakit karena keduanya adil dan dapat dibenarkan. Itu pengalaman dengan
Massachusetts Board of Registration dalam program rahasia Kedokteran menanggung hal ini
di luar. Rumah sakit diminta untuk menunjukkan kepada kepuasan dewan yang mereka ambil
sesuai langkah untuk memperbaiki cacat yang menyebabkan dilaporkan peristiwa. Dalam
laporan dan tanggapan sistem ini tidak dibuat publik
Isu yang lengket adalah pengungkapan informasi publik. Akuntabilitas tidak
memerlukan pelepasan semua informasi, tapi publik menginginkan bukti adanya pengawasan.
Satu kompromi akan menahan rincian penyelidikan sebuah acara yang serius namun untuk
memberikan pemberitahuan secara publik kejadian dan tindakan yang diambil untuk
mengatasinya. Kalau tidak, agensi dapat menerbitkan laporan tahunan yang merangkum
peristiwa dan tindakan yang diambil (seperti beberapa negara sekarang do26). Kedua alternatif
tersebut tidak akan memuaskan rumah sakit atau rumah sakit pendukung keterbukaan penuh.
Namun, pendekatan ini mewakili jalan tengah yang masuk akal dan akan memberikan bukti
pertanggungjawaban publik yang dibutuhkan. Kurangnya sumber daya membatasi kemampuan
sistem negara untuk memberikan pengawasan yang lebih baik dan umpan balik yang lebih
bermanfaat ke rumah sakit.26,41 Enam puluh persen negara tidak memiliki program sama
sekali.42 Dari 20 sistem pelaporan negara, hanya 3 (yang ada di Florida, Massachusetts, dan
New York) mempekerjakan lima atau lebih staf penuh waktu setara anggota; dana tahunan
berkisar antara $ 200.000 sampai $ 1.500.000.26,41 Kecuali untuk dana tambahan baru-baru
ini Di New York, hanya ada sedikit bukti yang mendukungnya akan meningkat di masa yang
akan datang.28 Teriakan oleh American Medical Association dan Asosiasi Rumah Sakit
Amerika, antara lain, nampaknya telah menetralkan tekanan untuk memberikan a subsidi
federal untuk program ini, seperti yang direkomendasikan oleh IOM. Negara bisa membuat
pelaporan lebih efisien untuk diri mereka sendiri dan untuk rumah sakit jika mereka dibatasi
wajib melaporkan kepada "tidak ambigu, biasanya dapat dicegah, serius" peristiwa, seperti
yang didefinisikan secara hati-hati oleh Nasional Forum Kualitas25 (Tabel 3). Pendekatan ini
juga memfasilitasi diseminasi data antar negara
Sebuah VOLUNTARY NASIONAL SISTEM PELAPORAN?
Beberapa percaya bahwa sistem sukarela nasional untuk pelaporan semua kesalahan medis dan
kejadian buruk memiliki potensi besar untuk meningkatkan keamanan.1,43 Seorang warga
negara Sistem akan memiliki beberapa keunggulan. Jumlah yang besar laporan akan membantu
memprioritaskan bahaya sehingga sumber daya dapat ditargetkan secara efisien. Identifikasi
Peristiwa frekuensi rendah akan memungkinkan identifikasi lebih awal dari bahaya yang tidak
disangka. Analisis banyak Peristiwa di berbagai lokasi bisa mengarah pada identifikasi faktor
penyebab umum. Pengalaman sukses bisa dibagikan secara luas. Pelaporan kesalahan nasional
sistem di Australia telah menghasilkan informasi yang berguna.44 Kendati ada atraksi ini,
memang diragukan nasional Sistem ini layak dilakukan di Amerika Serikat. Tidak hanya
apakah akan sulit untuk memenuhi kriteria pada Tabel 2, tapi biaya dan tantangan teknis juga
akan terjadi besar. Angka-angka itu menakutkan. Studi memperkirakan bahwa 1 juta kejadian
buruk terkait dengan kesalahan serius terjadi setiap tahun.1,9 Jika panggilan tertutup juga
dilaporkan, jumlah kejadian yang dilaporkan bisa menjadi 5 juta. Bahkan jika hanya 10 persen
kesalahan yang dilaporkan, itu nomor - 500.000 - adalah 15 kali jumlah yang diproses oleh
Aviation Safety Reporting System. Seperti itu sebuah sistem akan mahal (Aviation Safety
Reporting Biaya sistem $ 70 per kasus) 43 dan akan membutuhkan kader besar analis ahli.
Merekrut dan Pelatihan mereka akan sulit dan mahal. Saya tampaknya tidak mungkin
dukungan federal untuk sistem semacam itu bisa didapat Alternatif yang lebih realistis adalah
perluasan dari keseluruhan program, seperti Urusan Veteran program17 dan program
pelaporan terfokus berbasis khusus, seperti yang intensif untuk orang tua dan orang dewasa
unit perawatan.18-20 Program-program ini memiliki kelebihan dari komitmen mereka yang
menjalankannya, kesetiaan dari wartawan yang mempercayai sesama ahli, dan kemampuan
untuk disesuaikan dengan kebutuhan praktik.36 Program serupa bisa dikembangkan oleh
spesialisasi lainnya.
KESIMPULAN Minat mengembangkan sistem pelaporan sukarela baru tinggi. Jika
pelaporan aman dan menyediakan reporter Dengan informasi yang berguna dari analisa ahli,
bisa terukur meningkatkan keamanan. Sebagian besar manfaatnya bisa diperoleh dengan
pelaporan berbasiskan khusus atau menyeluruh program, yang jauh lebih layak daripada a
sistem nasional Meski beberapa program ini sedang dikembangkan meskipun ada
kekhawatiran tentang risikonya pengungkapan, undang-undang federal untuk melindungi
informasi bersama dari pengungkapan akan meningkatkan pelaporan di semua sistem dan
mempercepat ekspansi. Masa depan pelaporan wajib kurang jelas. Meskipun panggilan untuk
meningkatkan akuntabilitas dari pihak rumah sakit dan ketersediaan Mutu Nasional Daftar
tersirat Forum tentang kejadian yang dilaporkan secara serius, Sistem wajib tampaknya tidak
memiliki konstituensi utama di kebanyakan negara bagian dan karena itu gagal untuk
menerima memadai dukungan finansial Kecuali itu perubahan, pelaporan wajib sistem
cenderung tetap relatif tidak efektif.
REFERENCES
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.
2. Pear R. Experts cast doubt on medical reporting plan. New York Times.
February 23, 2000:A-12.
3. Kaufman M. Clinton seeks medical error reports: proposal to reduce
mistakes includes mandatory disclosure, lawsuit shield. Washington Post.
February 22, 2000:A2.
4. McDonald CJ, Weiner M, Hui SL. Deaths due to medical errors are exaggerated
in Institute of Medicine report. JAMA 2000;284:93-5.
5. Leape LL. Institute of Medicine medical error figures are not exaggerated.
JAMA 2000;284:95-7.
6. Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths due to medical errors:
preventability is in the eye of the reviewer. JAMA 2001;286:415-20.
7. Mariner WK, Miller FH. Medical error reporting: professional tensions
between confidentiality & liability. Boston: Massachusetts Health Policy
Forum, 2001. (Accessed October 24, 2002, at http://www.sihp.
brandeis.edu/mhpf/prof_liability_Issue_Brief.pdf.)
8. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical
Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370-6.
9. Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, Johnson WG. Preventing medical
injury. QRB Qual Rev Bull 1993;19:144-9.
10. Flowers L, Riley T. State-based mandatory reporting of medical errors:
an analysis of the legal and policy issues. Portland, Me.: National Academy
for State Health Policy, March 2001.
11. Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk
and safety in clinical medicine. BMJ 1998;316:1154-7.
12. Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, et al. How to investigate and
analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and
risk management protocol. BMJ 2000;320:777-81.
13. Cullen DJ, Bates DW, Small SD, Cooper JB, Nemeskal AR, Leape LL.
The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem
for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv 1995;21:541-8.
14. Rozich JD, Resar RK. Medication safety: one organization’s approach
to the challenge. J Clin Outcomes Manage 2001;8(10):27-34.
15. Sentinel event alert. Oakbrook Terrace, Ill.: Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organizations, 2002. (Accessed October 24, 2002,
at http://www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/
index.htm.)
16. About NNIS. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention,
2001. (Accessed October 24, 2002, at http://www.cdc.gov/ncidod/hip/
NNIS/@nnis.htm.)
17. Mears D, White SV, James P. Bagian on patient safety initiatives.
J Healthc Qual 2002;24:15-16, 24.
18. Network mission to include patient safety. Vermont Oxford Network
Newsletter. Winter-Spring 2001. Burlington: Vermont Oxford Network.
(Accessed October 24, 2002, at http://www.vtoxford.org/Newsletters/
Newsletter2001.pdf.)
19. Pronovost PJ, Wu AW, Dorman T, Morlock L. Building safety into
ICU care. J Crit Care 2002;17:78-85.
20. Wu A, Pronovost P, Morlock L. ICU incident reporting systems. J Crit
Care 2002;17:86-94.
21. Results of JCAHO sentinel events reporting. Oakbrook Terrace, Ill.:
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2000.
22. Cohen MR. Why error reporting systems should be voluntary. BMJ
2000;320:728-9.
23. Summary of the 1999 information submitted to MedMARx: a national
database for hospital medication error reporting. Rockville, Md.: Pharmacopeia,
2000.
24. Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance
and control programs in preventing nosocomial infections in US
hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205.
25. Serious reportable events in patient safety: a National Quality Forum
consensus report. Washington, D.C.: National Quality Forum, 2002.
26. Rosenthal J, Booth M, Flowers L, Riley T. Current state programs addressing
medical errors: an analysis of mandatory reporting and other initiatives.
Portland, Me.: National Academy for State Health Policy, January
2001.
27. The Kaiser Family Foundation. National survey on Americans as health
care consumers. Washington, D.C.: Agency for Healthcare Research and
Quality, December 2000.
28. The New York Patient Occurrence Reporting and Tracking System:
annual report 1999. Albany: New York State Department of Health, 2001.
(Accessed October 24, 2002, at http://www.health.state.ny.us/.)
29. Billings CE. The NASA Aviation Safety Reporting System: lessons
learned from voluntary incident reporting. In: Proceedings of enhancing
patient safety and reducing errors in health care. Chicago: National Patient
Safety Foundation, 1999:97-100.
30. Connell L. Statement before the Subcommittee on Oversight and Investigations,
Committee on Veterans’ Affairs. Washington, D.C.: U.S.
House of Representatives, 2000.
31. Bovbjerg RR. Promoting quality and preventing malpractice: assessing
the Health Security Act. J Health Polit Policy Law 1994;19:207-16.
32. Gostin L. A public health approach to reducing error: medical malpractice
as a barrier. JAMA 2000;283:1742-3.
33. New safety and error reduction standards for hospitals. J Comm Perspect
2001;21:1, 3.
34. Kraman SS, Hamm G. Risk management: extreme honesty may be the
best policy. Ann Intern Med 1999;131:963-7.
35. Morath J. Partnering with families: disclosure and trust. Minneapolis:
Children’s Hospitals and Clinics, 2002.
36. Cohen M. Discussion paper on adverse event and error reporting in
healthcare. Huntingdon Valley, Pa.: Institute for Safe Medication Practices,
2000.
37. Gaynes R, Richards C, Edwards J, et al. Feeding back surveillance data
to prevent hospital-acquired infections. Emerg Infect Dis 2001;7:295-8.
38. O’Leary D. Testimony before the Subcommittee on Health of the
House Committee on Ways and Means: hearing on medical errors, 106th
Cong. (2000).
39. Jeffords J. Patient Safety and Quality Improvement Act, S. 2590.
107th Cong. (2002).
40. Johnson N. Patient Safety Improvement Act of 2002, H.R. 4889,
107th Cong. (2002).
41. Rosenthal J, Booth M, Barry A. Cost implications of state medical error
reporting programs: a briefing paper. Portland, Me.: National Academy
for State Health Policy, May 2001.
42. Flowers L, Riley T. How states are responding to medical errors: an
analysis of recent state legislative proposals. Portland, Me.: National Academy
for State Health Policy, August 2000.
43. Raymond B, Crane RM. Design considerations for a patient safety improvement
reporting system. Oakland, Calif.: Kaiser Permanente Institute
for Health Policy, April 2001.
44. Malpass A, Helps SC, Runciman WB. An analysis of Australian adverse
drug events. J Qual Clin Pract 1999;19:27-30.
45. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adverse drug events
and potential adverse drug events: implications for prevention. JAMA
1995;274:29-34.