KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA
Jl. Rumah Sakit Universitas Udayana No 1, Badung, Bali
Telepon : (0361) 8953670 email : info@rs.unud.ac.id

SURAT PERMOHONAN CUTI

JENIS CUTI YANG DIAMBIL*)

Cuti Tahunan Cuti Besar

Cuti Sakit Cuti Melahirkan

Cuti Karena Alasan Penting Cuti di Luar Tanggungan Negara

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NIK :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tidak masuk bekerja, selama ................. hari/bulan**),
Mulai tanggal..................... s/d tanggal..................... dengan alasan, yaitu ..........................

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui/Tidak Menyetujui**) Hormat Saya

........................(Atasan Langsung)

(.......................................................) (........................................)
NIP.

Keterangan :
*) Silahkan dipilih dengan member tanda (√ )
**) coret yang tidak perlu

Mengetahui,
...............................(Atasan Pejabat Atasan Langsung)

(..................................................)
NIP