BERITA ACARA

PENGEMBALIAN TAGIHAN KLAIM NON KAPITASI

KLINIK BHAKTI ASIH
PELAYANAN TAHUN 2017

NOMOR:
NOMOR: ……………….

Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari….., tanggal …….. bulan……tahun Dua
Ribu Sembilan Belas (00-00-2019) di Tangerang, oleh dan antara:

1. Elfanetti, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS
Kesehatan) Cabang Tangerang yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Perintis
Kemerdekaan II No. 2 Cikokol Tangerang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor : 3002/Peg-04/0617 tanggal 9 Juni
2017 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Direksi BPJS Kesehatan,
selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”;

2. ……………., selaku Pimpinan Kllinik Bhakti Asih yang berkedudukan dan beralamat di
Jl…………dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Kllinik Bhakti Asih
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah menyepakati pengembalian pembayaran biaya
klaim non kapitasi (ANC) Kllinik Bhakti Asih pelayanan Tahun 2017 kepada pihak BPJS
Kesehatan atas dasar :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2016 tentang

Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada
Sistem Jaminan Sosial Nasional Pasal 28 ayat (2) point c yaitu mengatur tentang sanksi
administratif perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN kepada pihak yang
dirugikan.

Dengan Jumlah kekurangan bayar :

Sebanyak Rp..1.800.000,00 (Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
Proses pengembalian biaya klaim akan dilakukan melalui pemotongan biaya dari pembayaran
klaim selanjutnya.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,……..

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PIMPINAN
CABANG TANGERANG KLINIK BHAKTI ASIH

Elfanetti …………………..