Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK. Mendiknas RI. Nomer 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

SURAT IJIN MENGIKUTI

UJIAN

Kepada
Yth: Perseptor Akademik dan Perseptor Klinik
Di tempat

Dengan hotmat,
Bersama surat ini saya:
Nama : ...........................................................
NIM : ...........................................................
Prodi : ...........................................................

Mengajukan permohonan ujian akhir stase.

Sebagai bahan pertimbangan , saya mengajukan bukti pengumpulan tugas asuhan keperawatan selama
pelaksanaan stase ini:
TTD
Waktu
No Judul Asuhan Keperawtan Tempat Peseptor
Pengumpulan
Akademik

NB: tugas dikumpulkan setiap minggunya

Demikian surat ini saya buat, atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Mangupura,________________
Mengetahui Hormat saya
Kordinator Stase

_______________________________ _______________________________
NIK:__________________________ NIM:________________________