LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama/ Umur : Alamat/ No. Tlp :

No.RM : Tanggal MRS/ Jam :
Dx. Medis :

Penjelasan Tentang 3p

P1: Perkenalan (Orientasi Ruangan, Sarana Lain, Dan Orang)

1. Perkenalan diri
2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab, yaitu kepala ruang, perawat primer, perawat
associate
3. Perkenalan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga non keperawatan (adminisrrasi, ahli gizi,
dan klain- lain)
4. Perkenalan ruang/ lingkungan
a. Dapur d. Ruang perawat
b. Kamar mandi e. Depo farmasi
c. Ruang dokter
5. Perkenalan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)

P2 : Peraturan Rumah Sakit

6. Penjelasan tentang aturan rumah sakit/perawat
a. Fasilitas
b. Jam kunjung
c. Penunggu pasien
d. Waktu makan
e. Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
f. Penjelasan akan system sentralisasi obat
g. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga

P3: Penyakit/ Diagnose

1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda dan gejala
4. Pemeriksaan
5. Pengobatan – rencana sentralisasi obat
6. Prognosis
Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah dijelaskan

 Keteranagan : isi dengan “ √” jika sudah disampaikan

Makassar,…………….
Perawat Primer Pasien/ Keluarga

( ) ( )
 FORMAT TIMBANG TERIMA SBAR
(SITUATION, BACKGROUND, ASSESSMENT, RECOMMENDATION)
Oleh: Nur Salam

SITUATION Nama pasien :

Umur :
No. RM :
Diagnose Medis :
Lama hari rawat :
Klasifikasi pasien: □ Total Care □ Parsial Care □ Minimal Care
Keluhan utama :

BACKGROUND Riwayat penyakit sekaran/ terdahulu/ keluarga:

Riwayat alergi: □ tidak □ ya Obat : Makanan:

Riwayat penyakit menular:
Info penting yang berhubungan dengan riwayat penyakit pasien selama dirawat:

ASSESSMEND Tanda Tanda Vital; GCS; Skala Nyeri; Skala Resiko Jatuh
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan : □ Sesak □ Batuk □ Nyeri saat nafas
Irama nafas : □ Teratur □ Tidak teratur
Suara nafas : □ Vasikuler □ Ronchi D/S □ Wheezing D/S □ Relas D/S
□ Oksigen :…….L/menit □ Masker □ Nasal

B2 (SISTEM KARDIOVASKULAR)
Keluhan nyeri dada : □ Ya □ Tidak
Irama jantung : □ Teratur □ Tidak teratur
CRT : □ < 3 detik □ > 3 detik
Konjungtiva pucat : □ Ya □ Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Kesadaran : □ Compesmentis □ Apatis □Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : E =……. V=…… M=……..
Keluhan Pusin: □ Ya □ Tidak
Pupil : □ Isokor □ Anisokor, diameter……..mm/…..mm
Nyeri : □ Tidak □ Ya, Skala nyeri:……., lokasi :……

B4 (SISTEM PERKEIHAN)
Keluhan : □ Kencing menetes □ Inkontenensia □Retensi Urine
□ Gross hematuri □ Disuria □ poliuri
□ Anuria □ Oliguri
Kandung kemih : □ Membesar □ Tidak
Nyeri tekan : □ Ya □ Tidak
Alat bantu : □ Keteter foley □ Keteter kondom
 Intake cairan : □ Oral :……cc/hari □ Parenteral :……..cc/hari
Produksi Urine : ………..ml/hari, Warna:…………, Bau :……….

B5 ( SISTEM PENCERNAAN)
TB : ……cm, TB :…….kg, LLA :……….cm, Linkar Abdomen :………cm
Mukosa mulut : □ Lembap □ Kering □ Stomatitis
Tenggorokan : □ Sulit menelan □ Nyeri menelan
Abdomen : □ Supel □ Tegang □ Nyeri tekan, Lokasi:……
□ Luka Operasi □ Jejas, Lokasi:……
Mual : □ Ya □ Tidak
Muntah : □ Ya □ Tidak
Bising Usus: …….x/menit
Terpasang NGT : □ Ya □ Tidak
Diet : □ Padat □ Lunak □ Cair
Frekuensi :……..x/ hari Jumlah :……. Jenis :…….
BAB :……….x/hari, Konsistensi : □ Padat □ Lunak □ Cair □ Lendir/darah
Konstipasi : □ Ya □ Tidak

B6 (MUSKULUSKELETAL DAN INTEGRUMEN)

Pergerakan sendi : □ Bebas □ Terbatas
Fraktur : □ Tidak □ Ya, Lokasi :….
Traksi/ spalk/ gips : □ Tidak □ Ya, Lokasi :……
Kompartemen sindrom : □ Tidak □ Ya, Lokasi:……
Kulit : □ Ikterik □ Sianosis □ Kemerahan
□ Hiperpegmentasi □ Dekubitus
Akral : □ Hangat □ Panas □ Dingin □ Kering □ Basah
Turgor : □ Baik □ Kurang □ Jelek
Luka : Jenis ………… Luas :…….. □ Bersih □ Kotor

Tes Diagnostik
RECOMMENDATION  Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu dilanjutkan
(refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning serta edukasi pasien
dan keluarga.
 Dianjurkan/ stop/modifikasi/ strategi baru

NIC shift : NIC sif Selamjutnya

Karu :
Lampiran : Format Discharge Planning

Pasien Pulang
DISCHARGE PLANNING No. Reg:
Nama:
Jenis Kelamin:

Tanggal MRS: Tanggal KRS:

Bagian : Bagian :

Dipulangkan dari RSY dengan keadaan:

Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meniggal

A. Kontrol :
a. Waktu:
b. Tempat:

B. Lanjutan keperawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain- lain)

C. Aturan diet/ nutrisi:

D. Obat- obatan yang masih diminum dan jumlahnya:

E. Aktivitas dan istirahat:

Hal- hal dibawah pulang ( hasil laboratorium, foto, EKG, obat, lainnya):

Lain –lain :

Makassar,……………..
Pasien/ Keluarga Ners

( ) ( )