GI ILMU
NG K
TI
ES
H
SEKOLA
E HATAN
S T I K E S
SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS
OLEH :
GI ILMU
NG K
TI
ES
H
SEKOLA
E HATAN
S T I K E S
C
SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS
Banjarmasin,
Mengetahui,
( ) ( )
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN
DM TIPE II DI RUANG KUMALA LT. 3
RSUD MOCH. ANSAR SALEH BANJARMASIN
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. B
Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan :-
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta/IRT
Agama : Islam
Alamat : Desa Pengambau Hilir
No. Medical Record : 410343
Tanggal Masuk : 18 desember 2018
Tanggal Pengkajian : 20 desember 2018
Diagnosa Medis : DM tipe II
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Tidak mau makan dan minum, Demam mengigil
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Keluarga klien mengalami demam pada pagi hari saat dirumah, tubuh klien mengigil
seperti orang kedinginan tetapi badan klien teraba panas. Klien juga tidak ada makan
selama 3 hari pada saat dirumah di barabai, badan klien juga lemah. Keluarga klien
langsung membawa klien untuk diperiksa ke RS Moch. Ansari Saleh Banjarmasin pada
siang hari. Di IGD klien diagnosa Hiperglikemi dan kemudian di anjurkan untuk rawat
inap di ruang Kumala lt. 3 dengan diagnosa DM tipe II.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk RS dengan diagnose yang sama. Klien
tidak pernah operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita Hipertensi, Diabetes Melitus dan Asma.
5. Genogram
Keterangan :
: Laki -Laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal Serumah
E. Data Psikologis
Klien Composmentis, klien terlihat murung dan kurang bersemangat.
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga klien baik ditandai dengan anak klien bergantian
menunggu klien saat di RS, klien juga berhubungan baik dengan perawat dan dokter.
Hubungan klien dengan lingkungan sekitar klien dirawat juga baik.
G. Data Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh sangat tinggi. Klien tidak dapat melaksanakan ibadah saat
di RS karena klien hanya bisa berbaring di tempat tidur.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien
Klien tampak lemah, pada saat pengkajian klien berbaring diatas tempat tidur.
Terpasang infus NaCl 0,9 % di vena radialis basalika sinistra 20 tpm. Klien tampak
gelisah dan murung.
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos Mentis
b. Kuantitatif : E4, V3 , M6
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada Simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama pernafasan, tidak
didapatkan otot bantu pernafasan, klien tidak tampak sesak.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan, taktil primitus kiri dan kanan
seimbang.
c. Perkusi
Suara nafas sonor/resonan.
d. Auskultasi
Suara/bunyi nafas vesikuler di semua lapang paru.
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi
Iktus cordis tidak terlihat
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, Nadi 114x /menit, tidak ada oedema, tidak ada pelebaran
luas jantung
c. Perkusi
Terdengar pekak dilapang dada sebelah kiri
d. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup
6. Sistem persyarafan
a. Nervus I Olfaktorius : fungsi penciuman klien masih normal (normosmi)
b. Nervus II Optikus : fungsi penglihatan klien masih baik
c. Nervus III Okulomotor : klien dapat mengangkat kelopak mata keatas, tidak
ada penglihatan ganda.
d. Nervus IV Troklearis : klien dapat menggerakan bola mata ke bawah dan ke
dalam
e. Nervus V Trigeminalis : klien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, klien
dapat merasakan sentuhan di dahi dan pipi sebelah kiri dan kanan.
f. Nervus VI Abdusen : deviasi mata ke lateral normal
g. Nervus VII Fisialis : ekspresi wajah klien murung, klien dapat senyum dan
mengangkat alis mata
h. Nervus VIII Vestibulokoklear : fungsi pendengaran klien masih normal, klien
dapat mendengar dengan normal
i. Nervus IX Glossofaringeus : klien dapat membedakan rasa asam dan manis
j. Nervus X Vagus : fungsi menelan klien kurang baik
k. Nervus XI Assesorius Spinal : pergerakan bahu klien sebelah kanan dan kiri
normal dapat melawan tahanan.
l. Nervus XII Hipoglossus : klien dapat menjulurkan lidah dan dapat
menggerakan dari sisi ke sisi
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Klien tidak ada makan dan tampak sisa makanan klien masih ada dipirng,, membrane
mukosa kering. tidak ada massa dan distensi abdomen.
b. Auskultasi
Terdengar bising usus dan peristaltik usus >15x /menit
c. Perkusi
Timpany
d. Palpasi
Abdomen Supel.
8. Sistem musculoskeletal 5 5
Uji kekuatan otot ekstremitas kiri 5/5, ekstremitas kanan 5/5. 5 5
9. Sistem integument
Akral teraba hangat, kulit lembab dan hangat karena berkeringat, turgor kulit normal
kembali dalam <3detik, warna kulit sawo matang,tidak ada oedema, serta tidak ada alergi.
I. Data Penunjang
1. Laboratorium : hasil laboratorium tanggal 18 – 12 - 2018
Parameter RANGES
WBC 20.5 10*9/1 3.5 – 10.0
LYM 1.1 10*9/1 0.9 – 5.0
LYM% 5.7 % 15.0 – 50.0
MID 0.5 10*9/1 0.1 – 1.5
MID% 2.8 % 2.0 – 15.0
GRA 18.9 10*9/1 1.2 – 8.0
GRA% 91.5 % 35.0 – 80.0
HGB 9.8 g/d1 11.5 – 16.5
MCH 29.1 pg 25.0 – 35.0
MCHC 34.7 g/d1 31.0 – 38.0
RBC 3.37 10*12/1 3.50 – 5.50
MCV 83.9 f1 75.0 – 100.0
HCT 28.3 % 35.0 – 55.0
RDWa 54.1 f1 0.1 – 250.0
RDW% 12.1 % 11.0 – 16.0
PLT 150 10*9/1 130 – 400
MPV 9.0 f1 6.5 – 11.0
PDWa 12.1 f1 0.1 – 30.0
PDW% 43.5 % 0.1 – 99.9
PCT 0.13 % 0.01 – 9.99
P-LCR 21.8 % 0.1 – 99.9
P-LCC 32 10*9/1 1 - 1999
2. Therapy
- IVFD NaCL 20 tpm - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Novorapid 3x12 unit - Inj. Levemir 1x6 unit
- PO :
Amnefrom 3x1
CPG 1x1
As. Folat 3x1
SF 1x1
Azitromisin 1x1
2. DS:
1. Keluarga klien mengatakan klien Proses penyakit Hiperermia
demam dan menggigil
2. Keluarga klien mengatakan badan klien
teraba panas
DO:
1. Aktivitas klien hanya di tempat tidur
2. Klien tampak lemah
3. badan teraba panas
4. bibir tampak kering
5. TTV :
T : 38,3oC,
N : 114x /menit,
R : 26x /menit,
TD : 120/80 mmHg
Keterangan :
1. keluhan ektrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
Keterangan :
1. keluhan ektrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Perubahan 1. memberikan informasi S: keluarga klien mengatakan klien tidak ada
nutrisi kurang tentang kebutuhan gizi makan dari pagi dan badan klien lemah.
dari keb.tubuh 2. mengannjurkan untuk O:
b.d faktor makan dalam porsi kecil 1. Klien tampak lemah dan murung
biologis. tapi sering 2. Tampak sisa makanan klien masih ada
3. menganjurkan untuk di piring
memakan makanan 3. Mukosa bibir kering
dalam keadaan hangat A:
4. Memonitor pucat,
kemerahan, kekeringan Indikator IR ER
jaringan. 1. Intake zat gizi 3 5
5. menimbang berat 2. Intake makanan dan 2 5
badan/hari cairan
6. berkolaborasi dengan ahli 3. Energy 3 5
gizi 4. Massa tubuh 3 5
5. Berat badan 3 5
Keterangan :
1. keluhan ektrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
P: Intervensi dilanjutkan
2. Hipertermia 1. Monitor suhu tubuh S : keluarga klien mengatakan klien demam
b.d proses 2. Monitor nadi dan tekanan dan menggigil
penyakit darah O:
3. Monitor tingkat 1. badan klien teraba panas
kesadaran 2. klien tampak lemah dan hanya berbaring
4. Selimuti klien ditempat tidur
3. TTV :
5. Kompres
TD : 120/90 mmHg N : 112 x/n
6. Berikan pengobatan
R : 26 x/m T : 37.8˚C
antipiretik
A:
Indikator IR ER
1. Temperature kulit 3 5
normal
2. Tidak ada tremor 3 5
3. Menggigil saat 3 5
kedinginan
4. Denyut nadi normal 3 5
5. Hidrasi adekuat 3 5
Keterangan :
1. keluhan ektrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
P: Intervensi dilanjutkan
Kamis, 20 Des Hipertermia b.d 1. Monitor suhu tubuh S : keluarga klien mengatakan klien
2018 proses penyakit 2. Monitor nadi dan demam dan menggigil
Jam 11.30 tekanan darah O:
3. Monitor tingkat 1. badan klien teraba panas
kesadaran 2. klien tampak lemah dan hanya
4. Selimuti klien berbaring ditempat tidur
5. Kompres 3. TTV :
6. Berikan pengobatan TD : 130/80 mmHg N : 112 x/m
antipiretik R : 24 x/m T : 37.3˚C
A:
Indikator IR ER
1. Temperature kulit 3 5
normal
2. Tidak ada tremor 3 5
3. Menggigil saat 3 5
kedinginan
4. Denyut nadi normal 3 5
5. Hidrasi adekuat 3 5
Keterangan :
1. keluhan ektrim
2. keluhan berat
3. keluhan sedang
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
P: Intervensi dilanjutkan
I:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor nadi dan tekanan darah
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Selimuti klien
5. Kompres
6. Berikan pengobatan antipiretik
E:
S : Keluarga mengatakan klien demam
O: Klien tampak memakai selimut
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
P: Intervensi dilanjutkan.
I:
1. Berikan informasi tentang
kebutuhan gizi
2. Anjurkan untuk makan
dalam porsi kecil tapi
sering
3. Anjurkan untuk memakan
makanan dalam keadaan
hangat
4. Monitor pucat, kemerahan,
kekeringan jaringan.
5. Timbang berat badan/hari
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
E:
S: Keluarga mengatakan makanan
sudah mulai dimakan
O: klien tampak memakan
makanannya
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
jumat, 21 Des Hipertermia b.d 1. Monitor suhu tubuh S : keluarga klien mengatakan
2018 proses penyakit 2. Monitor nadi dan demam sudah berkurang
jam 14.15 tekanan darah O:
3. Monitor tingkat 1. badan klien teraba hangat
kesadaran 2. klien tampak lemah dan mulai
4. Selimuti klien mnggerakan badannya serta
5. Kompres sudah tidak memakai selimut
6. Berikan pengobatan 3. TTV :
antipiretik TD : 120/70 mmHg N : 92 x/m
R : 28 x/m T : 36.8˚C
A:
Indikator IR E
R
1. Temperature kulit 4 5
normal
2. Tidak ada tremor 4 5
3. Menggigil saat 4 5
kedinginan
4. Denyut nadi normal 4 5
5. Hidrasi adekuat 4 5
P: Intervensi dilanjutkan
I:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor nadi dan tekanan
darah
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Selimuti klien
5. Kompres
6. Berikan pengobatan
antipiretik
E:
S : Keluarga mengatakan demam
berkurang
O: mukosa bibir tampak basah
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi