PENATALAKSANAAN

INFORMED CONSENT TINDAKAN HECTING

No. No. Halaman

Dokumentasi Revisi 1/1
00 UPT.Puskesmas
Mengwi II
Diperiksa oleh Ditetapkan di : Mangupura
koordinator UGD Kepala UPT Puskesmas
STANDAR Ditetapkan Mengwi II
PROSEDUR tanggal
OPERASIONAL 2 Januari 2014
dr. A.A Widiastari Dr Indira Pudi Asri
Nip 197208052006042201 Nip. 19671023 199903 2 003
Informed consent adalah proses komunikasi yang efektif antara dokter dan
pasien dan bertemunya pemikiran tentang apa yanga akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien terkait tindakan hecting
PENGERTIAN Suatu pernyataan sepihak dari orang yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau
walina) yang isisnya berupa izin atau persetujuan kepada dokter untuk
melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut diberi informasi
secukupnya
Sebagai Pedoman kerja bagi petugas medis / paramedis dalam melakukan
pelayanan informed consent tindakan hecting
TUJUAN
Klien dapat pelayanan konseling informed consent sebelum dilakukan tindakan
Klien dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan hecting
1. Budi Sampurna,zulhasmar syamsu, tjetjep dwijdja Siswaja, Biotek
dan Hukum Kedokteran, Pengantar bagi Mahasiswa Kedokteran dan
KEBIJAKAN
Hukum Penerbit Pustaka Dwipar, Oktober 2005
2. Buku ajar keperawatan medical-bedah
PERSIAPAN 1. Form informed conset
ALAT 2. Alat tulis
LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN :
1. Jelaskan prosedur sebelum dilakukan tindakan
PROSEDUR 2. Jelaskan fungsi dan tujuan pelayanan informed consent
KERJA 3. Penandatanganan informed conset apabila klien setuju dilakukan
tindakan
4. Lakukan tindakan sesuai prosedur
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
2. Poli KIA 6. Laboratorium
UNIT
3. Poli gigi 7. Ruang konseling
TERKAIT
4. Poli umum 8. Apotik
5. UGD
 PENATALAKSANAAN
INFORMED CONSENT TINDAKAN EKSTRASI
KUKU

No. No. Halaman

Dokumentasi Revisi 1/1
00 UPT.Puskesmas
Mengwi II
Diperiksa oleh Ditetapkan di : Mangupura
koordinator UGD Kepala UPT Puskesmas
STANDAR Ditetapkan Mengwi II
PROSEDUR tanggal
OPERASIONAL 2 Januari 2014
dr. A.A Widiastari Dr Indira Pudi Asri
Nip 197208052006042201 Nip. 19671023 199903 2 003
Informed consent adalah proses komunikasi yang efektif antara dokter dan
pasien dan bertemunya pemikiran tentang apa yanga akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien terkait tindakan ekstrasi kuku
PENGERTIAN Suatu pernyataan sepihak dari orang yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau
walina) yang isisnya berupa izin atau persetujuan kepada dokter untuk
melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut diberi informasi
secukupnya
Sebagai Pedoman kerja bagi petugas medis / paramedis dalam melakukan
pelayanan informed consent tindakan hecting
TUJUAN
Klien dapat pelayanan konseling informed consent sebelum dilakukan tindakan
Klien dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan hecting
1. Budi Sampurna,zulhasmar syamsu, tjetjep dwijdja Siswaja, Biotek dan Hukum
Kedokteran, Pengantar bagi Mahasiswa Kedokteran dan Hukum Penerbit
KEBIJAKAN Pustaka Dwipar, Oktober 2005
2. Buku ajar keperawatan medical-bedah

1. Form informed conset

PERSIAPAN
2. Alat tulis
ALAT
LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN :
1. Jelaskan prosedur sebelum dilakukan tindakan
PROSEDUR 2. Jelaskan fungsi dan tujuan pelayanan informed consent
KERJA 3. Penandatanganan informed conset apabila klien setuju dilakukan tindakan
4. Lakukan tindakan sesuai prosedur

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Badung

2. Poli KIA 6. Laboratorium
UNIT
3. Poli gigi 7. Ruang konseling
TERKAIT
4. Poli umum 8. Apotik
5. UGD
 PENATALAKSANAAN
INFORMED CONSENT TINDAKAN INSISI

No. No. Halaman

Dokumentasi Revisi 1/1
00 UPT.Puskesmas
Mengwi II
Diperiksa oleh Ditetapkan di : Mangupura
koordinator UGD Kepala UPT Puskesmas
STANDAR Ditetapkan Mengwi II
PROSEDUR tanggal
OPERASIONAL 2 Januari 2014
dr. A.A Widiastari Dr Indira Pudi Asri
Nip 197208052006042201 Nip. 19671023 199903 2 003
Informed consent adalah proses komunikasi yang efektif antara dokter dan
pasien dan bertemunya pemikiran tentang apa yanga akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien terkait tindakan insisi
PENGERTIAN Suatu pernyataan sepihak dari orang yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau
walina) yang isisnya berupa izin atau persetujuan kepada dokter untuk
melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut diberi informasi
secukupnya
Sebagai Pedoman kerja bagi petugas medis / paramedis dalam melakukan
pelayanan informed consent tindakan insisi
TUJUAN
Klien dapat pelayanan konseling informed consent sebelum dilakukan tindakan
Klien dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan insisi
1. Budi Sampurna,zulhasmar syamsu, tjetjep dwijdja Siswaja, Biotek dan
Hukum Kedokteran, Pengantar bagi Mahasiswa Kedokteran dan
KEBIJAKAN Hukum Penerbit Pustaka Dwipar, Oktober 2005
2. Buku ajar keperawatan medical-bedah

1. Form informed conset

PERSIAPAN
ALAT 2. Alat tulis

LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN :
1. Jelaskan prosedur sebelum dilakukan tindakan
PROSEDUR 2. Jelaskan fungsi dan tujuan pelayanan informed consent
KERJA 3. Penandatanganan informed conset apabila klien setuju dilakukan tindakan
4. Lakukan tindakan sesuai prosedur

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Badung

2. Poli KIA 6. Laboratorium
UNIT 3. Poli gigi 7. Ruang konseling
TERKAIT 4. Poli umum 8. Apotik
5. UGD
 PENATALAKSANAAN
INFORMED CONSENT TINDAKAN
PEMASANGAN INFUS

No. No. Halaman

Dokumentasi Revisi 1/1
00 UPT.Puskesmas
Mengwi II
Diperiksa oleh Ditetapkan di : Mangupura
koordinator UGD Kepala UPT Puskesmas
STANDAR Ditetapkan Mengwi II
PROSEDUR tanggal
OPERASIONAL 2 Januari 2014
dr. A.A Widiastari Dr Indira Pudi Asri
Nip 197208052006042201 Nip. 19671023 199903 2 003
Informed consent adalah proses komunikasi yang efektif antara dokter dan
pasien dan bertemunya pemikiran tentang apa yanga akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien terkait tindakan pemsangan infus
PENGERTIAN Suatu pernyataan sepihak dari orang yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau
walina) yang isisnya berupa izin atau persetujuan kepada dokter untuk
melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut diberi informasi
secukupnya
Sebagai Pedoman kerja bagi petugas medis / paramedis dalam melakukan
pelayanan informed consent pemsangan infus
TUJUAN
Klien dapat pelayanan konseling informed consent sebelum dilakukan tindakan
Klien dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan pemsangan infus
1. Budi Sampurna,zulhasmar syamsu, tjetjep dwijdja Siswaja, Biotek dan
Hukum Kedokteran, Pengantar bagi Mahasiswa Kedokteran dan
KEBIJAKAN Hukum Penerbit Pustaka Dwipar, Oktober 2005
2. Buku ajar keperawatan medical-bedah

1. Form informed conset

PERSIAPAN
ALAT 2. Alat tulis

LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN :
1. Jelaskan prosedur sebelum dilakukan tindakan
PROSEDUR 2. Jelaskan fungsi dan tujuan pelayanan informed consent
KERJA 3. Penandatanganan informed conset apabila klien setuju dilakukan tindakan
4. Lakukan tindakan sesuai prosedur

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Badung

2. Poli KIA 6. Laboratorium
UNIT 3. Poli gigi 7. Ruang konseling
TERKAIT 4. Poli umum 8. Apotik
5. UGD
 PENATALAKSANAAN
INFORMED CONSENT TINDAKAN INJEKSI

No. No. Halaman

Dokumentasi Revisi 1/1
00 UPT.Puskesmas
Mengwi II
Diperiksa oleh Ditetapkan di : Mangupura
koordinator UGD Kepala UPT Puskesmas
STANDAR Ditetapkan Mengwi II
PROSEDUR tanggal
OPERASIONAL 2 Januari 2014
dr. A.A Widiastari Dr Indira Pudi Asri
Nip 197208052006042201 Nip. 19671023 199903 2 003
Informed consent adalah proses komunikasi yang efektif antara dokter dan
pasien dan bertemunya pemikiran tentang apa yanga akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien terkait tindakan injeksi
PENGERTIAN Suatu pernyataan sepihak dari orang yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau
walina) yang isisnya berupa izin atau persetujuan kepada dokter untuk
melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut diberi informasi
secukupnya
Sebagai Pedoman kerja bagi petugas medis / paramedis dalam melakukan
pelayanan informed consent tindakan injeksi
TUJUAN
Klien dapat pelayanan konseling informed consent sebelum dilakukan tindakan
Klien dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan injeksi
1. Budi Sampurna,zulhasmar syamsu, tjetjep dwijdja Siswaja, Biotek dan
Hukum Kedokteran, Pengantar bagi Mahasiswa Kedokteran dan
KEBIJAKAN Hukum Penerbit Pustaka Dwipar, Oktober 2005
2. Buku ajar keperawatan medical-bedah

1. Form informed conset

PERSIAPAN
ALAT 2. Alat tulis

LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN :
1. Jelaskan prosedur sebelum dilakukan tindakan
2. Jelaskan fungsi dan tujuan pelayanan informed consent
PROSEDUR
3. Penandatanganan informed conset apabila klien setuju dilakukan
KERJA
tindakan
4. Lakukan tindakan sesuai prosedur

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Badung

2. Poli KIA 6. Laboratorium
UNIT
3. Poli gigi 7. Ruang konseling
TERKAIT
4. Poli umum 8. Apotik
5. UGD
 PENATALAKSANAAN
INFORMED CONSENT TINDAKAN
PEMASANGAN KATETER

No. No. Halaman

Dokumentasi Revisi 1/1
00 UPT.Puskesmas
Mengwi II
Diperiksa oleh Ditetapkan di : Mangupura
koordinator UGD Kepala UPT Puskesmas
STANDAR Ditetapkan Mengwi II
PROSEDUR tanggal
OPERASIONAL 2 Januari 2014
dr. A.A Widiastari Dr Indira Pudi Asri
Nip 197208052006042201 Nip. 19671023 199903 2 003
Informed consent adalah proses komunikasi yang efektif antara dokter dan
pasien dan bertemunya pemikiran tentang apa yanga akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien terkait tindakan pemasangan kateter
PENGERTIAN Suatu pernyataan sepihak dari orang yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau
walina) yang isisnya berupa izin atau persetujuan kepada dokter untuk
melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut diberi informasi
secukupnya
Sebagai Pedoman kerja bagi petugas medis / paramedis dalam melakukan
pelayanan informed consent tindakan pemasangan kateter
TUJUAN Klien dapat pelayanan konseling informed consent sebelum dilakukan tindakan
Klien dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan pemasangan
kateter
1. Budi Sampurna,zulhasmar syamsu, tjetjep dwijdja Siswaja, Biotek dan
Hukum Kedokteran, Pengantar bagi Mahasiswa Kedokteran dan
KEBIJAKAN Hukum Penerbit Pustaka Dwipar, Oktober 2005
2. Buku ajar keperawatan medical-bedah

1. Form informed conset

PERSIAPAN
ALAT 2. Alat tulis

LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN :
1. Jelaskan prosedur sebelum dilakukan tindakan
2. Jelaskan fungsi dan tujuan pelayanan informed consent
PROSEDUR
KERJA 3. Penandatanganan informed conset apabila klien setuju dilakukan
tindakan
4. Lakukan tindakan sesuai prosedur

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Badung

2. Poli KIA 6. Laboratorium
UNIT
3. Poli gigi 7. Ruang konseling
TERKAIT
4. Poli umum 8. Apotik
5. UGD
 PENATALAKSANAAN
INFORMED CONSENT TINDAKAN
PENCABUTAN GIGI SULUNG

No. No. Halaman

Dokumentasi Revisi 1/1
00 UPT.Puskesmas
Mengwi II
Diperiksa oleh Ditetapkan di : Mangupura
Coordinator Poli Gigi Kepala UPT Puskesmas
STANDAR Ditetapkan Mengwi II
PROSEDUR tanggal
OPERASIONAL 2 Januari 2014
dr. A.A Widiastari Dr Indira Pudi Asri
Nip 197208052006042201 Nip. 19671023 199903 2 003
Informed consent adalah proses komunikasi yang efektif antara dokter dan
pasien dan bertemunya pemikiran tentang apa yanga akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien terkait tindakan pencabutan gigi sulung
PENGERTIAN Suatu pernyataan sepihak dari orang yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau
walina) yang isisnya berupa izin atau persetujuan kepada dokter untuk
melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut diberi informasi
secukupnya
Sebagai Pedoman kerja bagi petugas medis / paramedis dalam melakukan
pelayanan informed consent tindakan pencabutan gigi sulung
TUJUAN Klien dapat pelayanan konseling informed consent sebelum dilakukan tindakan
Klien dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan pencabutan gigi
sulung
1. Budi Sampurna,zulhasmar syamsu, tjetjep dwijdja Siswaja, Biotek dan
Hukum Kedokteran, Pengantar bagi Mahasiswa Kedokteran dan
KEBIJAKAN Hukum Penerbit Pustaka Dwipar, Oktober 2005
2. Buku ajar keperawatan medical-bedah

1. Form informed conset

PERSIAPAN
ALAT 2. Alat tulis

LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN :
1. Jelaskan prosedur sebelum dilakukan tindakan
2. Jelaskan fungsi dan tujuan pelayanan informed consent
PROSEDUR
KERJA 3. Penandatanganan informed conset apabila klien setuju dilakukan
tindakan
4. Lakukan tindakan sesuai prosedur

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Badung

2. Poli KIA 6. Laboratorium
UNIT
3. Poli gigi 7. Ruang konseling
TERKAIT
4. Poli umum 8. Apotik
5. UGD
 PENATALAKSANAAN
INFORMED CONSENT TINDAKAN HECTING

No. No. Halaman

Dokumentasi Revisi 1/1
00 UPT.Puskesmas
Mengwi II
Diperiksa oleh Ditetapkan di : Mangupura
koordinator UGD Kepala UPT Puskesmas
STANDAR Ditetapkan Mengwi II
PROSEDUR tanggal
OPERASIONAL 2 Januari 2014
dr. A.A Widiastari Dr Indira Pudi Asri
Nip 197208052006042201 Nip. 19671023 199903 2 003
Informed consent adalah proses komunikasi yang efektif antara dokter dan
pasien dan bertemunya pemikiran tentang apa yanga akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien terkait tindakan hecting
PENGERTIAN Suatu pernyataan sepihak dari orang yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau
walina) yang isisnya berupa izin atau persetujuan kepada dokter untuk
melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut diberi informasi
secukupnya
Sebagai Pedoman kerja bagi petugas medis / paramedis dalam melakukan
pelayanan informed consent tindakan hecting
TUJUAN
Klien dapat pelayanan konseling informed consent sebelum dilakukan tindakan
Klien dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan hecting
3. Budi Sampurna,zulhasmar syamsu, tjetjep dwijdja Siswaja, Biotek
dan Hukum Kedokteran, Pengantar bagi Mahasiswa Kedokteran dan
KEBIJAKAN
Hukum Penerbit Pustaka Dwipar, Oktober 2005
4. Buku ajar keperawatan medical-bedah
PERSIAPAN 3. Form informed conset
ALAT 4. Alat tulis
LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN :
5. Jelaskan prosedur sebelum dilakukan tindakan
PROSEDUR 6. Jelaskan fungsi dan tujuan pelayanan informed consent
KERJA 7. Penandatanganan informed conset apabila klien setuju dilakukan
tindakan
8. Lakukan tindakan sesuai prosedur
5. Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
6. Poli KIA 6. Laboratorium
UNIT
7. Poli gigi 7. Ruang konseling
TERKAIT
8. Poli umum 8. Apotik
5. UGD
 PENATALAKSANAAN
INFORMED CONSENT TINDAKAN HECTING

No. No. Halaman

Dokumentasi Revisi 1/1
00 UPT.Puskesmas
Mengwi II
Diperiksa oleh Ditetapkan di : Mangupura
koordinator UGD Kepala UPT Puskesmas
STANDAR Ditetapkan Mengwi II
PROSEDUR tanggal
OPERASIONAL 2 Januari 2014
dr. A.A Widiastari Dr Indira Pudi Asri
Nip 197208052006042201 Nip. 19671023 199903 2 003
Informed consent adalah proses komunikasi yang efektif antara dokter dan
pasien dan bertemunya pemikiran tentang apa yanga akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien terkait tindakan hecting
PENGERTIAN Suatu pernyataan sepihak dari orang yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau
walina) yang isisnya berupa izin atau persetujuan kepada dokter untuk
melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut diberi informasi
secukupnya
Sebagai Pedoman kerja bagi petugas medis / paramedis dalam melakukan
pelayanan informed consent tindakan hecting
TUJUAN
Klien dapat pelayanan konseling informed consent sebelum dilakukan tindakan
Klien dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan hecting
5. Budi Sampurna,zulhasmar syamsu, tjetjep dwijdja Siswaja, Biotek
dan Hukum Kedokteran, Pengantar bagi Mahasiswa Kedokteran dan
KEBIJAKAN
Hukum Penerbit Pustaka Dwipar, Oktober 2005
6. Buku ajar keperawatan medical-bedah
PERSIAPAN 5. Form informed conset
ALAT 6. Alat tulis
LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN :
9. Jelaskan prosedur sebelum dilakukan tindakan
PROSEDUR 10. Jelaskan fungsi dan tujuan pelayanan informed consent
KERJA 11. Penandatanganan informed conset apabila klien setuju dilakukan
tindakan
12. Lakukan tindakan sesuai prosedur
9. Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
10. Poli KIA 6. Laboratorium
UNIT
11. Poli gigi 7. Ruang konseling
TERKAIT
12. Poli umum 8. Apotik
5. UGD