FORM ISIAN PERSONIL KEGIATAN

PENYUSUNAN DATABASE DAERAH TAHUN 2019

DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

KABUPATEN KULON PROGO

NAMA : ………………………………………………………..

JABATAN : ……………………………………………………….

……………………………………………………….

DESA : ……………………………………………………….

KECAMATAN : ……………………………………………………….

NOMOR TELEPON : ……………………………………………………….

ALAMAT EMAIL : ……………………………………………………….

NO REKENING : ……………………………………………………….

NO NPWP : ……………………………………………………….

…………….,…………………….

ATASAN LANGSUNG

…………………………………..

……………………….

Catatan :

1. Cukup ditulis tangan dengan huruf KAPITAL

2. Mohon dibubuhi Stempel