Transport Pemeriksaan Berkala Maret 2016

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENDAN
Jl. Slamet No. 2 Telp. (0285) 421442 Pekalongan 51119
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 094 / / / 2012
Diperintahkan kepada
1 Nama :
2 NIP :
3 Jabatan / Pangkat :
4 Nama tempat yang dituju :
dalam perjalanan dinas
5 Tujuan :
6 Perjalanan dinas dilakukan : pribadi
dengan kendaraan
7 Untuk berapa lama sebutkan :

- Berangkat tanggal :
- Kembali tanggal :
8 Perjalanan dinas dibiayai dari : BOK

kegiatan
9 Kode Rekening : 526115

10 Maksud perjalanan dinas : Dinas
11 Keterangan lain-lain :
Pekalongan, 2012
Tanda Tangan Pemegang Kepala Puskesmas Bendan
dr. Bintari A. Supusepa

NIP. . NIP. 19560328 198802 2 001
Keterangan :
Pegawai tersebut di atas telah datang pada saya
untuk keperluan dinas pada tanggal :
dan kembali pada tanggal :

DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN Kode Kegiatan : 2093.BOK
Jl. Jetayu No. 4 Pekalongan Sub Kegiatan : 2093.001.011.BOK
Jenis Belanja : Belanja Barang Fisik Lainnya
diserahkan kepada masya
rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
Tahun Anggaran : 2015
KUITANSI
Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Pekalongan
Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Uang sebesar : Rp 1.800.000,-
Terbilang : tujuh puluh dua ribu rupiah
Guna membayar : biaya pembuatan spanduk

pada tanggal 21 April 2014
Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 21 April 2014

Kepala Puskesmas Bendan Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Bendan Yang menerima
dr. Endah Dewianasari Diah Permana L,AMK

NIP.19761225 200501 2 009 NIP. 19840406 201101 2 007
barang tersebut telah diterima
dengan baik dan lengkap
agika Yunanta, S.KM

rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KUITANSI
Uang sebesar : Rp 120.000,-
Terbilang : Seratus dua puluh ribu rupiah
Guna membayar : Transpot petugas dalam rangka Pendataan PHBS Institusi Pendidikan Tingkat Lanjut
Di SMP N 11, Mts Al Muttaqien,MAN 2 dan SMK Baitussalam
pada bulan Oktober 2015
Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 3 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Medono Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Medono Yang menerima
dr. Winarsih Agika Yunanta Dea Putri Anggra Ningtyas

NIP.19740824 200902 2 003 NRPB.19910615 201406 04 001 NRPB. 19871030 201406 05 002
rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KUITANSI
Uang sebesar : Rp. 750.000,-
Terbilang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
Guna membayar : Biaya pertemuan kader bulanan

di aula kelurahan Bendan
Pada tanggal 29 April 2014

Kepala Puskesmas Bendan Pengelola Keuangan
dr. Endah Dewianasari Diah Permana L,AMK Agika Yunanta, S.KM

NIP.19761225 200501 2 009 NIP. 19840406 201101 2 007
PUSKESMAS BENDAN Kode Kegiatan : 2093.BOK
Jl. Slamet No. 2 Pekalongan Sub Kegiatan : 2093.001.011.BOK
p rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KUITANSI
Uang sebesar : Rp. 4.275.000,00
Terbilang : Empat juta dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah
Guna membayar : Biaya transport kader posyandu di wilayah Puskesmas Bendan

pada bulan Desember 2013
Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, Desember 2013

dr. Endah Dewianasari Diah Permana L. Suzana, Cs

NIP.19761225 200501 2 009 NIP. 19840406 201101 2 007
rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KUITANSI
Terbilang : Satu juta empat ratus dua puluh lima ribu rupiah
Guna membayar : Biaya perjalanan dinas petugas dalam rangka pembinaan posyandu
di wilayah Puskesmas Bendan pada bulan Desember 2013

dr. Endah Dewianasari Diah Permana L. Harina D.Metrika,Cs

NIP.19761225 200501 2 009 NIP. 19840406 201101 2 007
rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KUITANSI
Terbilang : Satu juta tujuh ratus sepuluh ribu rupiah
Guna membayar : Biaya bantuan PMT Posyandu di wilayah Puskesmas Bendan

pada bulan Desember 2013

Nota terlampir
dr. Endah Dewianasari Diah Permana L.
NIP.19761225 200501 2 009 NIP. 19840406 201101 2 007 Barang tersebut telah diterima
Ny.Suzana,Cs
rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KUITANSI
Uang sebesar : Rp. 1.210.000,-
Terbilang : Satu juta dua ratus sepuluh ribu rupiah
Guna membayar : Pembelian konsumsi dalam rangka Pertemuan Kader sewilayah Puskesmas Bendan
di Aula Puskesmas Bendan Pada tanggal 25 Maret 2014
Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 25 Maret 2014


Sawitri
rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KUITANSI
Uang sebesar : Rp. 400.000,00
Terbilang : Empat ratus ribu rupiah
Guna membayar : Biaya transport peserta pertemuan FKSS dalam rangka SMD MMK
di Kelurahan Podosugih Pada tanggal 19 Juli 2012
Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 19 Juli 2012

Plt. Kepala Puskesmas Bendan Pengelola Keuangan
dr. Dita Rasnasuri Ermin Nurcahya W

NIP.19770522 201001 2 006 NIP. 19870516 200902 2 001
An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Slamet Budiyanto,SKM,M.Kes Banar Budi Raharjo

NIP. 19710118 199303 1 005 NIP. 19700101 199403 1 016
rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KUITANSI
Uang sebesar : Rp.
Terbilang :
Guna membayar : Pembelian konsumsi untuk pertemuan FKSS dalam rangka SMD MMK
di Kelurahan Podosugih Pada tanggal 19 Juli 2012
Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 19 Juli 2012

Plt. Kepala Puskesmas Bendan Pengelola Keuangan
Nota terlampir
dr. Dita Rasnasuri Ermin Nurcahya W
An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Slamet Budiyanto,SKM,M.Kes Banar Budi Raharjo

NIP. 19710118 199303 1 005 NIP. 19700101 199403 1 016
rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KUITANSI
Uang sebesar : Rp. 125.000,00
Terbilang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah
Guna membayar : Biaya perjalanan dinas petugas dalam rangka pembinaan Pengobat Tradisional
di wilayah Puskesmas Bendan pada tgl 6, 7, 9, 14 Maret 2013
Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 6 Maret 2013

Penanggungjawab Puskesmas Bendan Pengelola Keuangan
Ketua Puskesmas Bendan Yang menerima
dr. Dita Rasnasuri Diah Permana L. Harina D.Metrika,Cs

NIP.19770522 201001 2 006 NIP. 19840406 201101 2 007
rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KUITANSI
Terbilang : Empat ratus ribu rupiah
Guna membayar : Biaya perjalanan dinas petugas dalam rangka penyuluhan luar gedung
di SDN Bendan 03,Bendan 08,Bendan 04,MSI 09 Bendan,SDN Medono 01,MSI 07 Podosugih,
MSI 08 Medono,MSI 18 Medono pada tgl 5,6,9,11,18,20,23,25 April 2013

Penanggungjawab Puskesmas Bendan Pengelola Keuangan
Ketua Puskesmas Bendan Yang menerima
dr. Dita Rasnasuri Diah Permana L. Harina D.Metrika,Cs

NIP.19770522 201001 2 006 NIP. 19840406 201101 2 007
rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KUITANSI
Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah
Guna membayar : Transport petugas dalam rangka penyuluhan luar gedung

di kelurahan Sapuro, Medono, Kebulen Pada tanggal 7,8,9 Juni 2013
Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 7 Juni 2013

Puskesmas Bendan Yang menerima,
dr. Endah Dewianasari Diah Permana L. Harina D.Metrika,Cs

NIP.19761225 200501 2 009 NIP. 19840406 201101 2 007 NIP. 19861222 201101 2 006
rakat /pemda
AKUN : 526115
No.Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KUITANSI
Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah
Guna membayar : Biaya pembuatan stiker PHBS Rumah Tangga Tahun 2013
Pada tanggal 1 September 2013
Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 1 September 2013

Puskesmas Bendan Yang menerima,
Nota terlampir
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEDONO
Jl. Setia Bhakti Pekalongan Telp. (0285) 4420399
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / IV / 2014
Tanggal : 1 Jun 13
Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada:
No NAMA GOLONGAN NIP UNIT KERJA

1 dr.Fifi Festiany III/b 19840218 201101 2 002 Puskesmas Bendan
2 Ariska Andrianti III/a 19750913 200012 2 003 Puskesmas Bendan
3 Harina Desti Metrika III/a 19861222 201101 2 006 Puskesmas Bendan
4
5
Maksud pelaksanaan tugas : Pembinaan Usaha Kesehatan Kerja

Tempat tujuan : Santi Konveksi, Mahrus Batik, Kaos Poetri
Lamanya : 3 hari
Tanggal perjalanan : 1, 3, 4 Juni 2013
Pembiayaan perjalanan : DIPA TP BOK Tahun 2013 Satker Dinas Kesehatan
dibebankan pada Kota Pekalongan
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kepala Puskesmas Medono

Kota Pekalongan
dr. Winarsih
NIP. 19740824 200902 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEDONO
SURAT TUGAS
Nomor : 800/026/IV/2014
Tanggal : 16/04/14

1 Agika Yunanta, S.KM Puskesmas Medono
2 Atyant Setia H Puskesmas Medono
3
4
5
Maksud pelaksanaan tugas : Pembinaan Siaran Keliling sewilayah Puskesmas Medono

Tempat tujuan : Sewilayah Puskesmas Medono
Lamanya : 1 hari
Tanggal perjalanan : 16 April 2014
Pembiayaan perjalanan : APBD Tahun 2014 Satker Dinas Kesehatan

Kota Pekalongan
dr. Winarsih
NIP. 19740824 200902 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEDONO
SURAT TUGAS
Nomor : 800/026/IV/2014
Tanggal : 16/04/14

1 Hanggraeni Trias R. II/d 19860513 200902 2 001 Puskesmas Bendan
2 Harina Desti Metrika III/a 19861222 201101 2 006 Puskesmas Bendan
3
4
5
Maksud pelaksanaan tugas : Penyuluhan Luar Gedung

Tempat tujuan : kelurahan Kebulen
Lamanya : 1 hari
Tanggal perjalanan : 9 Juni 2013
dibebankan pada

Kota Pekalongan
NIP. 19740824 200902 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEDONO
SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

1 dr.Erni Yuliati III/b 19850705 200902 2 003 UPTD Puskesmas Bendan
2 Agustina Dwi Astuti III/d 19610411 198311 2 001 UPTD Puskesmas Bendan
3 Harina Desti Metrika III/a 19861222 201101 2 006 UPTD Puskesmas Bendan
4
5

Tempat tujuan : Kalimantan Offset,Manna Garment,dan Dian Pelangi Batik
Lamanya : 3 hari
Tanggal perjalanan : 11,12,13 Aopril 2012

Kota Pekalongan
dr. Winarsih
NIP. 19740824 200902 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEDONO
SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

4
5

Tempat tujuan : Usaha the Gaya Baru Cap Bung,Mebel Putri Fina,ATBM Enkatex
Lamanya : 3 hari
Tanggal perjalanan : 26,28,29 Mei 2012

Kota Pekalongan
dr. Winarsih
NIP. 19740824 200902 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEDONO
SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

1 Parin Bagiati III/b 19590808 198603 2 014 UPTD Puskesmas Bendan
2 Slamet Sumarto III/b 19610319 198801 1 001 UPTD Puskesmas Bendan
3 Titi Mulyati II/c 19850503 200902 2 001 UPTD Puskesmas Bendan
4 Sawitri III/b 19701228 200012 2 003 UPTD Puskesmas Bendan
5 Arny Safhira II/c 19881203 201101 2 003 UPTD Puskesmas Bendan
6 Ermin Nurcahya W. II/c 19870516 200902 2 001 UPTD Puskesmas Bendan
7 Ariska Andrianti III/a 19750913 200212 2 003 UPTD Puskesmas Bendan
Maksud pelaksanaan tugas : Pembinaan Posyandu

Tempat tujuan : Kelurahan Bendan
Lamanya : 10 hari
Tanggal perjalanan : 4,4,11,11,12,15,16,19,19,21 Mei 2012

Kota Pekalongan
dr. Winarsih
NIP. 19740824 200902 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

1 Fatimatun III/d 19601106 198102 2 002 UPTD Puskesmas Bendan
2 Yunisra Ikasari III/a 19800611 200212 2 001 UPTD Puskesmas Bendan
3 A.Dwi Astuti III/d 19610411 198311 2 001 UPTD Puskesmas Bendan
5 Arny Safhira II/c 19881203 201101 2 003 UPTD Puskesmas Bendan
8 Puji Rahayu III/b 19591109 198003 2 004 UPTD Puskesmas Bendan
9 Titi Suniyati III/c 19690410 198803 2 001 UPTD Puskesmas Bendan
10 Susi Nurdiyati II/c 19760617 201001 2 005 UPTD Puskesmas Bendan
11 Umi Zamroh II/d 19770805 200604 2 018 UPTD Puskesmas Bendan

Tempat tujuan : Kelurahan Medono
Lamanya : 15 hari
Tanggal perjalanan : 6,10,11,11,15,16,16,16,16,19,21,21,21,22,25 Mei 2012
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Bendan

Kota Pekalongan
dr. Dita Rasnasuri

NIP.19770522 201001 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

1 B.S. Sugiarti III/a 19581202 199303 2 001 UPTD Puskesmas Bendan
3 Abdul Basit III/a 19790531 200212 1 005 UPTD Puskesmas Bendan
5 Diah Permana L. II/c 19840406 201101 2 007 UPTD Puskesmas Bendan
6 Maskuriyati Aeny II/c 19870707 200902 2 002 UPTD Puskesmas Bendan

Tempat tujuan : Kelurahan Kebulen
Lamanya : 10 hari
Tanggal perjalanan : 1,5,10,11,19,19,19,21,28,29 Mei 2012

Kota Pekalongan
dr. Dita Rasnasuri

NIP.19770522 201001 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

1 B.S. Sugiarti III/a 19581202 199303 2 001 UPTD Puskesmas Bendan
3 Abdul Basit III/a 19790531 200212 1 005 UPTD Puskesmas Bendan
5 Diah Permana L. II/c 19840406 201101 2 007 UPTD Puskesmas Bendan
6 Maskuriyati Aeny II/c 19870707 200902 2 002 UPTD Puskesmas Bendan
8 Harina D.Metrika III/a 19861222 201101 2 006 UPTD Puskesmas Bendan

Tempat tujuan : Kelurahan Kebulen
Lamanya : 10 hari
Tanggal perjalanan : 3,9,11,14,20,20,21,21,23,30 Juli 2012

Kota Pekalongan
dr. Dita Rasnasuri

NIP.19770522 201001 2 006
Ariska Andrianti III/a 19750913 200012 2 001
Ariska Andrianti III/a 19750913 200012 2 003
Bengkel Las Umi. Cuci Mobil MBC, Bengkel Las Suud

21, 22, 23 Mei 2013
21, 22, 23 Mei 2014
21, 22, 23 Mei 2014
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
mas Bendan
DAFTAR : Penerimaan biaya perjalanan petugas dalam rangka Pemeriksaan berkala siswa SD/MI kelas II-VI
MSI 08 Medono,SD N Medono 4,MSI 19 Kebulen,SD N Sapuro 1,MSI 14 Medono,MSI 18 Medono,MSI 15 Medono,SD N Sapuro 5,
SD N Kebulen,SD N Medono 7 dan SD N Medono 8 pada bulan Maret 2017
NO NAMA/NIP UNIT KERJA/ASAL TGL PELAKSANAAN UNIT COST JML BRUTO PAJAK JML NETTO Tanda Tangan
dr. Fifi Festiany PUSK. MEDONO

6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17
1 12 HARI X @ 40000 Rp480,000.00 Rp480,000.00 1
dan 18 Maret 2017
NIP. 19840218 201101 2 004
M. Rifki Sulaiman PUSK. MEDONO 6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17

2 12 HARI X @ 40000 Rp480,000.00 Rp480,000.00 2
dan 18 Maret 2017
NIP. 19861111 200902 1 001
Dea Putri Anggra Ningtyas, AMK PUSK. MEDONO

6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17
3 12 HARI X @ 40000 Rp480,000.00 Rp480,000.00 3
dan 18 Maret 2017
NIP. 19871030 201406 05 004
Nadzijah PUSK. MEDONO

6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17
4 12 HARI X @ 40000 Rp480,000.00 Rp480,000.00 4
dan 18 Maret 2017
NRPB. 19920211 201406 05 004
Susi Muktiharti PUSK. MEDONO

6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17
5 12 HARI X @ 40000 Rp480,000.00 Rp480,000.00 5
dan 18 Maret 2017
NRPB. 19841208 201406 07 001
JUMLAH 0
PPTK Kasir Kegiatan Mengetahui

Kota Pekalongan
Mei Lestiningrum,SKM,M.Kes Faris ,SE dr. Winarsih

nip. 19780501 200501 2 013 Nip. 19790905 200812 1 001 NIP. 19740824 200902 2 003
DAFTAR : Penerimaan biaya perjalanan petugas dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Berkala siswa SD/MI
SD N Medono 4,SD N Kebulen,MSI 08 Medono,SD N Sapuro 01,MSI 15 Medono dan SD N Medono 07 pada bulan Mei 2015.
JML YG
NO NAMA/NIP TGL/HARI KERJA JML HARI JML YG DITERIMA TANDA TANGAN
DIBAYARKAN
1 drg. Dwi Ratna Rahayu

2,4,5,6,7 dan 9 Mei 2015 6 Rp30,000.00 Rp180,000.00 1
NIP. 19870420 201502 2 001
2 Sopanah
2,4,5,6,7 dan 9 Mei 2015 6 Rp30,000.00 Rp180,000.00 2
NIP. 19710724 200701 2 006
3 Fatkhiyah,AMK
2,4,5,6,7 dan 9 Mei 2015 6 Rp30,000.00 Rp180,000.00 3
NRPB. 19890427 201406 05 003
4 Nadzijah,AMK
2,4,5,6,7 dan 9 Mei 2015 6 Rp30,000.00 Rp180,000.00 4
NRPB. 19920211 201406 05 004
5 Aprilianto Setiawan
2,4,5,6,7 dan 9 Mei 2015 6 Rp30,000.00 Rp180,000.00 5
NRPB.19940421 201406 15 002
JUMLAH Rp900,000.00
Mengetahui
Kota Pekalongan
dr. Winarsih
NIP. 19740824 200902 2 003
DAFTAR : Penerimaan biaya perjalanan petugas dalam rangka Pendataan PHBS Institusi Pendidikan SD/MI
di SD N Medono 01,SD N Medono 04,SD N Medono 07,SD N Medono 08,MSI 08 Medono,MSI 18 Medono,MSI 14 Medono,MSI 15 Medono,SD N Kebulen,MSI 19 Kebulen,SD N Sapuro 01
dan SD N Sapuro 05 pada bulan September 2015
JML YG
N0 NAMA/NIP TGL/HARI KERJA JML HARI POTONGAN PPH JML YG DITERIMA
DIBAYARKAN
1 Dea Putri Anggra Ningtyas
1,2,3 dan 4 September 2015 4 Rp120,000.00 0% Rp120,000.00
NRPB. 19871030 201406 05 002
2 Nadzijah
NRPB. 19920211 201406 05 004
3 Galih Dwi Ardiansyah
NIP.19920714 201406 05 005
JUMLAH 12 Rp360,000.00 Rp360,000.00
NIP. 19740824 200902 2 003

YA PERJALANAN PETUGAS DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN SISWA BARU SD/MI
SE-WILAYAH PUSKESMAS MEDONO
PADA BULAN SEPTEMBER 2015
JML YG
NO NAMA/NIP TGL/HARI KERJA JML HARI POTONGAN PPH JML YG DITERIMA
DIBAYARKAN
dr. Winarsih
1 5 & 21 2 Rp60,000.00 Rp60,000.00
NIP.19740824 200902 2 003 -
drg. Dwi Ratna Rahayu 5,7,8,9,10,11,12,14,15,16,17,18
2 14 Rp420,000.00 Rp420,000.00
NIP.19870420 201502 2 001 , 19,dan 21 -
Dea Putri Anggra Ningtyas 5,7,8,9,10,11,12,14,15,16,17,18
3 14 Rp420,000.00 - Rp420,000.00
NRPB.19871030 201406 05 002 , 19,dan 21
Femilya Kurniawanti
4 5 & 21 2 Rp60,000.00 - Rp60,000.00
NRPB.19820504 201409 12 002
JUMLAH Rp960,000.00 Rp960,000.00
DAFTAR : Penerimaan biaya perjalanan petugas dalam rangka Pendataan PHBS Institusi Pendidikan Tingkat Lanjut
di SMP 11, Mts Al Muttaqien, MAN 2 , dan SMK Baitussalam
pada bulan Oktober 2015
JML YG
NO NAMA/NIP TGL/HARI KERJA JML HARI POTONGAN PPH JML YG DITERIMA
DIBAYARKAN
1 Dea Putri Anggra Ningtyas
1 dan 3 Oktober 2015 2 Rp60,000.00 Rp60,000.00
NRPB. 19871030 201406 05 002
2 Nadzijah
1 dan 3 Oktober 2015 2 Rp60,000.00 - Rp60,000.00
NRPB. 19920211 201406 05 004
JUMLAH Rp120,000.00 Rp120,000.00
Mengetahui
Kota Pekalongan
dr. Winarsih
NIP. 19740824 200902 2 003
DAFTAR : Penerimaan biaya perjalanan petugas dalam rangka Pembinaan Dokter Kecil siswa SD/MI kelas IV-V
MSI 08 Medono,SD N Medono 4,MSI 19 Kebulen,SD N Sapuro 1,MSI 14 Medono,MSI 18 Medono,MSI 15 Medono,SD N Sapuro 5,
SD N Kebulen,SD N Medono 7 dan SD N Medono 8 pada bulan April 2017
M. Rifki Sulaiman PUSK. MEDONO
1,3,4,5,6,7,8,10,11,12,13 dan
1 12 HARI X @ 40000 Rp480,000.00 Rp480,000.00 1
NIP. 19861111 200902 1 001 14 April 2017
Dea Putri Anggra Ningtyas, AMK PUSK. MEDONO

1,3,4,5,6,7,8,10,11,12,13 dan
2 12 HARI X @ 40000 Rp480,000.00 Rp480,000.00 2
14 April 2017
NIP. 19871030 201406 05 004
Reni Melliana PUSK. MEDONO 1,3,4,5,6,7,8,10,11,12,13 dan

3 12 HARI X @ 40000 Rp480,000.00 Rp480,000.00 3
NRPB. 19930517 201603 09 007 14 April 2017
JUMLAH 0 Rp1,440,000.00

Kota Pekalongan
nip. 19780501 200501 2 013 Nip. 19790905 200812 1 001 NIP. 19740824 200902 2 003
DAFTAR : P
SMPN 11 Pekalongan, Mts Al Muttaqin, MAN 02 Pekalongan, SMK Baitussalam
pada tanggal 10 Mei 2017
1 10 Mei 2017 1 hari x @100000 Rp100,000.00 5% Rp95,000.00 1
NIP. 19840218 201101 2 004
Femilya Kurniawati PUSK. MEDONO
2 10 Mei 2017 1 hari x @100000 Rp100,000.00 6% Rp94,000.00 2
NRPB. 19820504 201409 12 002
Nadzijah PUSK. MEDONO
3 10 Mei 2017 1 hari x @100000 Rp100,000.00 6% Rp94,000.00 3
NRPB. 19920211 201406 05 004
JUMLAH Rp283,000.00

Kota Pekalongan

nip. 19780501 200501 2 013 Nip. 19790905 200812 1 001 NIP. 19740824 200902 2 003
DAFTAR : Penerimaan biaya perjalanan petugas dalam rangka Pembinaan Dokcil
(menghadapi LCC Tk Kota) di SDN medono 07 Pekalongan
pada bulan Agustus 2017
1 12-Aug-17 1 HARI X @ 40000 Rp40,000.00 Rp40,000.00 1
NIP. 19840218 201101 2 004
Hanggraeni Trias PUSK. MEDONO
2 12-Aug-17 1 HARI X @ 40000 Rp40,000.00 Rp40,000.00 2
NIP. 19860513 200902 2 003
Galih Dwi Ardiansa PUSK. MEDONO
3 12-Aug-17 1 HARI X @ 40000 Rp40,000.00 Rp40,000.00 3
NRPB. 19920714 201406 05 005
Fatkhiyah PUSK. MEDONO
4 12-Aug-17 1 HARI X @ 40000 Rp40,000.00 Rp40,000.00 4
NRPB. 19890427 201406 05 003
Agika Yunanta PUSK. MEDONO
5 12-Aug-17 1 HARI X @ 40000 Rp40,000.00 Rp40,000.00 5
NRPB. 19910615 201406 04 001
Achmad Hufron PUSK. MEDONO
6 12-Aug-17 1 HARI X @ 40000 Rp40,000.00 Rp40,000.00 6
NRPB. 19830827 201406 10 001
Femilya Kurniawati PUSK. MEDONO
7 12-Aug-17 1 HARI X @ 40000 Rp40,000.00 Rp40,000.00 7
NRPB. 19820504 201409 12 002
Dian Noranita PUSK. MEDONO
8 12-Aug-17 1 HARI X @ 40000 Rp40,000.00 Rp40,000.00 8
NRPB. 19770417 201404 13 001
JUMLAH Rp320,000.00 0 Rp320,000.00

Kota Pekalongan

nip. 19780501 200501 2 013 Nip. 19790905 200812 1 001 NIP. 19740824 200902 2 003
DAFTAR : Daftar penerimaan honor petugas dalam rangka Lomba Cerdas Cermat Dokcil
di Wilayah Puskesmas Medono Tanggal 29 April 2017
POT
JML YANG DI PPH(0%,5
NO NAMA/NIP GOL JABATAN VOLUME JUMLAH DITERIMA Tanda Tangan
BAYARKAN %,6%,
15%)
Dea Putri Anggra Ningtyas -
1 Perawat 1 oh Rp100,000.00 6000 Rp94,000.00 1
NRPB. 19871030 201406 05 002
Femilya Kurniawati -
2 Nutrisionis 1 oh Rp100,000.00 6000 Rp94,000.00 2
NRPB. 19820504 201409 12 002
Nadzijah -
2 Perawat UKS 1 oh Rp100,000.00 6000 Rp94,000.00 3
NRPB. 19920211 201406 05 004
JUMLAH Rp300,000.00 18000 Rp282,000.00
Bendahara Pengeluaran PPTK Mengetahui

Kota Pekalongan
Mustofa Hadi,SE Tikto Wibowo dr. Winarsih

NIP. 19720607 200501 1 011 Nip. 19640902 198910 1 001 NIP. 19740824 200902 2 003
DAFTAR : Penerimaan biaya Petugas dalam rangka screening siswa baru SMP/Mts di
SMPN 11 Pekalongan, Mts Al Muttaqin
pada tanggal 22,23,24,25,26,30,31,agustus 2017 dan,1,2 September 2017
drg. Dwi Ratna Rahayu PUSK. MEDONO 22,23,24,25,26,27,28,29,30, 31
1 11 hari x @40000 Rp440,000.00 Rp440,000.00 1
NIP. 19870420 201502 2 001 agustus,1,2,september 2017
M. Ardian Hidayatullah PUSK. MEDONO 22,23,24,25,26,27,28,29,30, 31
2 11 hari x @40000 Rp440,000.00 Rp440,000.00 2
NRPB. 19910731 201603 14 023 agustus,1,2,september 2017
JUMLAH Rp880,000.00

Kota Pekalongan

nip. 19780501 200501 2 013 Nip. 19790905 200812 1 001 NIP. 19740824 200902 2 003
DAFTAR : Daftar penerimaan biaya Petugas dalam rangka pemetaan PHBS

di SMPN 11 Pekalongan, Mts Al Muttaqin
pada tanggal 7,8 Agustus 2017
Fatkhiyah PUSK. MEDONO
1 7,8 Agustus 2017 2 hari x @40000 Rp80,000.00 Rp80,000.00 1
NRPB.19890427 201406 05 003
Susi Muktiharti PUSK. MEDONO
NRPB. 19841206 201406 07 001
Reni Melliana PUSK. MEDONO
NRPB. 19930517 201603 09 007
JUMLAH Rp240,000.00

Kota Pekalongan

nip. 19780501 200501 2 013 Nip. 19790905 200812 1 001 NIP. 19740824 200902 2 003
DAFTAR : Daftar penerimaan biaya Petugas dalam rangka pemetaan PHBS
di MSI 08 Medono,SDN Medono 04, MSI 19 Kebulen, SDN Sapuro 01, MSI 14 Medono, MSI 18 Medono, MSI 15 Medono
SDN Medono 01, SDN Sapuro 05, SDN Kebulen, SDN Medono 07,SDN Medono 08
pada tanggal 9,10,11,12,14,15,16,18,19,21,22,23, Agustus 2017
Rudi hartono PUSK. MEDONO 9,10,11,12,14,15,16,18,19,
1 12 hari x @40000 Rp480,000.00 Rp480,000.00 1
NIP. 19751108 200604 1 005 21,22,23, Agustus 2017
Susi Muktiharti PUSK. MEDONO 9,10,11,12,14,15,16,18,19,
2 12 hari x @40000 Rp480,000.00 Rp480,000.00 2
NRPB. 19841206 201406 07 001 21,22,23, Agustus 2017
Reni Melliana PUSK. MEDONO 9,10,11,12,14,15,16,18,19,
3 12 hari x @40000 Rp480,000.00 Rp480,000.00 3
NRPB. 19930517 201603 09 007 21,22,23, Agustus 2017
JUMLAH Rp1,440,000.00 Rp1,440,000.00

Kota Pekalongan

nip. 19780501 200501 2 013 Nip. 19790905 200812 1 001 NIP. 19740824 200902 2 003
DAFTAR : Daftar penerimaan biaya Petugas dalam rangka screening siswa baru
di MSI 08 Medono,SDN Medono 04, MSI 19 Kebulen, SDN Sapuro 01, MSI 14 Medono, MSI 18 Medono, MSI 15 Medono
SDN Medono 01, SDN Sapuro 05, SDN Kebulen, SDN Medono 07,SDN Medono 08
pada tanggal 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15 16,18,19,21 Agustus 2017
drg. Dwi Ratna Rahayu PUSK. MEDONO 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15
1 17 hari x @40000 Rp680,000.00 Rp680,000.00 1
NIP. 19870420 201502 2 001 16,18,19,21 Agustus 2017
M. Ardian Hidayatullah PUSK. MEDONO 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15
2 17 hari x @40000 Rp680,000.00 Rp680,000.00 2
NRPB. 19910731 201603 14 023 16,18,19,21 Agustus 2017
JUMLAH Rp1,360,000.00

Kota Pekalongan

nip. 19780501 200501 2 013 Nip. 19790905 200812 1 001 NIP. 19740824 200902 2 003
DAFTAR : Daftar penerimaan biaya Petugas dalam rangka screening siswa baru
di TK ABA Bigri,TK Bakti III, TK Sudirman 1,TK Al Fikri, TK Mashitoh 10 Mdn, TK Cempaka Jaya
TK Mashitoh kebulen, TK Ad-Darma, TK Asri Mandiri, TK Flamboyan, TK Islam Nusantara
pada tanggal 4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,15 September 2017
drg. Dwi Ratna Rahayu PUSK. MEDONO 4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,15
1 11 hari x @40000 Rp440,000.00 Rp440,000.00 1
NIP. 19870420 201502 2 001 September 2017
M. Ardian Hidayatullah PUSK. MEDONO 4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,15
2 11 hari x @40000 Rp440,000.00 Rp440,000.00 2
NRPB. 19910731 201603 14 023 September 2017
JUMLAH Rp880,000.00

Kota Pekalongan
nip. 19780501 200501 2 013 Nip. 19790905 200812 1 001 NIP. 19740824 200902 2 003
DAFTAR : Daftar penerimaan biaya Petugas dalam rangka kunjumgan rumah PSN
pada tanggal 2,9,,18,25 September 2017
Dian Noranita PUSK. MEDONO
1 2,9,18,25 September 2017 4 hari x @40000 Rp160,000.00 Rp160,000.00 1
NRPB. 19770417 201404 13 001
JUMLAH Rp160,000.00

Kota Pekalongan

nip. 19780501 200501 2 013 Nip. 19790905 200812 1 001 NIP. 19740824 200902 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENDAN
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /IV/2014
Tanggal : 29/04/2014

1 Agika Yunanta Puskesmas Medono
2
3
4
5
Maksud pelaksanaan tugas : Pertemuan Kader bulanan

Tempat tujuan : Aula kelurahan Bendan
Lamanya : 1 hari
Tanggal perjalanan : 29/04/14
Kepala Puskesmas Bendan

Kota Pekalongan
dr. Endah Dewianasari

NIP.19761225 200501 2 009
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

4
5

Tempat tujuan : Usaha Industri Kaos Poetri, Kaos Prima dan Batik Faturi
Lamanya : 3 hari
Tanggal perjalanan : 28,29,30 Agustus 2012

Kota Pekalongan
dr.Dita Rasnasuri
NIP.19770522 201001 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

2
3
4
Maksud pelaksanaan tugas : Pembinaan Pengobat Tradisional

Tempat tujuan : Bekam Canduk,Griya Thibbun Nabawi,Ceragem PU Idah
Lamanya : 1 hari
Tanggal perjalanan : 12 Oktober 2012

Kota Pekalongan
dr.Dita Rasnasuri
NIP.19770522 201001 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

2 Burhanudin - - UPTD Puskesmas Bendan
3
4
5
Maksud pelaksanaan tugas : Pembinaan Siaran Keliling sewilayah Puskesmas Bendan
Tempat tujuan : kelurahan Bendan,Podosugih,Medono.Kebulen,Sapuro

Lamanya : 1 hari
Tanggal perjalanan : 4 Oktober 2012
Kota Pekalongan
dr. Dita Rasnasuri

NIP.19770522 201001 2 006
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENDAN
SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

2
3
4
Maksud pelaksanaan tugas : Penyuluhan Luar Gedung

Tempat tujuan :
Lamanya : 1 hari
Tanggal perjalanan :
Penanggung jawab Puskesmas Bendan

Kota Pekalongan
dr. Dita Rasnasuri

NIP.19770522 201001 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

4
5

Tempat tujuan : Kalimantan Offset,Manna Garment,dan Dian Pelangi Batik
Lamanya : 3 hari
Tanggal perjalanan : 11,12,13 Aopril 2012

Kota Pekalongan
dr. Dita Rasnasuri

NIP.19770522 201001 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

4
5

Tempat tujuan : Usaha the Gaya Baru Cap Bung,Mebel Putri Fina,ATBM Enkatex
Lamanya : 3 hari
Tanggal perjalanan : 26,28,29 Mei 2012

Kota Pekalongan
dr. Dita Rasnasuri

NIP.19770522 201001 2 006
skesmas Bendan
skesmas Bendan
skesmas Bendan
skesmas Bendan
skesmas Bendan
skesmas Bendan
Bekam Canduk,Griya Thibbun Nabawi, Ceragem Citra Indah
skesmas Bendan 7 Maret 2013
7 Maret 2013
7 Maret 2013
Pijat Sehat Mulia, Pijat Karumi, Pijat Miati
6 Maret 2013
6 Maret 2013
6 Maret 2013
6 Maret 2013
Griya Thibbun Nabawi, Terapi Air Panas, Bekam Center
9 Maret 2013
9 Maret 2013
9 Maret 2013
Sumber Gemilang,Seneng Sumiati,Pijat Refleksi,Pijat Zamroni,Pijat Fauzan,Jamu Turipah
14 Maret 2013
14 Maret 2013
14 Maret 2013
skesmas Bendan
skesmas Bendan
skesmas Bendan
skesmas Bendan
skesmas Bendan
skesmas Bendan

Transport Pemeriksaan Berkala Maret 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Transport Pemeriksaan Berkala Maret 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / / 2012

7 Untuk berapa lama sebutkan :

8 Perjalanan dinas dibiayai dari : BOK

9 Kode Rekening : 526115

Tanda Tangan Pemegang Kepala Puskesmas Bendan

dr. Bintari A. Supusepa

Pegawai tersebut di atas telah datang pada saya

untuk keperluan dinas pada tanggal :

dan kembali pada tanggal :

Uang sebesar : Rp 1.800.000,-

Terbilang : tujuh puluh dua ribu rupiah

Guna membayar : biaya pembuatan spanduk

Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 21 April 2014

dr. Endah Dewianasari Diah Permana L,AMK

agika Yunanta, S.KM

Uang sebesar : Rp 120.000,-

Terbilang : Seratus dua puluh ribu rupiah

Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 3 Oktober 2015

dr. Winarsih Agika Yunanta Dea Putri Anggra Ningtyas

Uang sebesar : Rp. 750.000,-

Terbilang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Guna membayar : Biaya pertemuan kader bulanan

Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 29 April 2014

dr. Endah Dewianasari Diah Permana L,AMK Agika Yunanta, S.KM

Uang sebesar : Rp. 4.275.000,00

Guna membayar : Biaya transport kader posyandu di wilayah Puskesmas Bendan

Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, Desember 2013

dr. Endah Dewianasari Diah Permana L. Suzana, Cs

Uang sebesar : Rp. 1.425.000,00

Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, Desember 2013

dr. Endah Dewianasari Diah Permana L. Harina D.Metrika,Cs

Uang sebesar : Rp. 1.710.000,00

Terbilang : Satu juta tujuh ratus sepuluh ribu rupiah

Guna membayar : Biaya bantuan PMT Posyandu di wilayah Puskesmas Bendan

Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, Desember 2013

Uang sebesar : Rp. 1.210.000,-

Terbilang : Satu juta dua ratus sepuluh ribu rupiah

Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 25 Maret 2014

dr. Endah Dewianasari Diah Permana L.

Uang sebesar : Rp. 400.000,00

Terbilang : Empat ratus ribu rupiah

Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 19 Juli 2012

dr. Dita Rasnasuri Ermin Nurcahya W

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Slamet Budiyanto,SKM,M.Kes Banar Budi Raharjo

Uang sebesar : Rp.

Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 19 Juli 2012

Slamet Budiyanto,SKM,M.Kes Banar Budi Raharjo

Uang sebesar : Rp. 125.000,00

Terbilang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah

Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 6 Maret 2013

dr. Dita Rasnasuri Diah Permana L. Harina D.Metrika,Cs

Uang sebesar : Rp. 400.000,-

Terbilang : Empat ratus ribu rupiah

Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 5 April 2013

dr. Dita Rasnasuri Diah Permana L. Harina D.Metrika,Cs

Uang sebesar : Rp. 150.000,-

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Guna membayar : Transport petugas dalam rangka penyuluhan luar gedung

Mengetahui : Lunas dibayar Pekalongan, 7 Juni 2013

dr. Endah Dewianasari Diah Permana L. Harina D.Metrika,Cs