PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji No 1 Ds Gaji Kecamatan Kerek
email : pkmgaji01@gmail.com
TUBAN 62356

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH PADAT BERBAHAYA

Pada hari ini rabu tanggal 15 bulan Agustus tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Anik Sholikhah

NIP : 19740517 200212 2 007
Jabatan : koordinator program kesling
Alamat : Puskesmas Gaji

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini di RSUD Dr. R. Koesma Tuban
telah menyerahkan limbah padat berbahaya untuk dimusnahkan sebanyak Kg
kepada :

Nama : Agustinus Arif B., A.Md.KL

NIP : 19780703 2000501 1 012
Jabatan : Staf IPL
Alamat : RSUD Dr. R. Koesma

Disaksikan oleh:
1. Nama : ..............................
Jabatan : ..............................

2. Nama : ..............................
Jabatan : ...............................

Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak yang menerima Pihak yang menyerahkan

Agustinus Arif B., A.Md.KL Anik Sholikhah

NIP. 19780703 2000501 1 012 NIP. 19740517 200212 2 007