Lekatkan

Gambar
Ukuran Pasport
BORANG PENYERTAAN

Nama Program : Pertandingan Pesta Pantun Sekolah-sekolah Rendah

Peringkat Daerah Kota Tinggi Tahun 2019

Nama Peserta : Nur Adriana Nafisah Binti Mohd Sukor

No.K.Pengenalan : 080410 – 01 - 0168

Tarikh Lahir : 10 April 2008

Jantina : Perempuan

Nama Sekolah : Sekolah Kebangsaan (Felda) Bukit Waha

Alamat Rumah : NO 1052 Blok 14, Felda Bukit Waha, 81900 Kota Tinggi,
Johor.

No.Telefon : 017 - 7834178

Nama Guru
Pembimbing : CIK NURHAJIRA BINTI ABDUL RAHMAN

No.Telefon : 011 – 17527330

Cop Sekolah :

Disahkan oleh,

………………………………………………..
( )
 JABATAN PENDIDIKAN JOHOR

Surat Akuan dan Kebenaran

Kepada : Pejabat Pendidikan Daerah Kota Tinggi, Johor

( Penganjur)

Adalah saya : _________________________________________________________________________

No.Kad Pengenalan :_________________________________________________bapa/ ibu/penjaga

kepada anak yang bernama : ____________________________________________________________

No. Kad Pengenalan / No.Surat Beranak : ______________________________

Dengan ini memberi pengakuan bahawa dengan ini saya membenarkan anak/jagaan saya

seperti nama tersebut di atas untuk menyertai program Pertandingan Pesta Pantun

Sekolah-sekolah Rendah Peringkat Daerah Kota Tinggi pada 2 & 3 April 2019 Di SK

Seri Saujana, Kota Tinggi, Johor.

Saya mengakui dan sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa Pihak Penganjur

Program akan mengambil segala langkah dan tindakan yang sewajarnya bagi memastikan

keselamatan dan kebajikan anak / jagaan saya semasa mengikuti program tersebut. Saya

akan menasihati dan mengingatkan anak / jagaan saya supaya mematuhi arahan yang

diberi oleh Guru-guru Pengiring program ini.

Tandatangan : _____________________________________________________

Nama : _____________________________________________________

No. Kad Pengenalan : _____________________________________________________

Tarikh : _____________________________________________________

No.Telefon : ____________________________________________________