LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATIF AKUT

Oleh :
Achmad Arrizal, S.Ked
NIM. 0910710021

Pembimbing :
Dr. dr. Pudji Rahaju, Sp.THT-KL (K)

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSU DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2014
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. Sean JJ
 Umur : 3 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Kristen
 Suku : Jawa
 Alamat : Perum Singosari
 No. Register : 11208844
 Tgl. Pemeriksaan : 21-11-2014

ANAMNESA (Heteroanamnesa) (Tanggal 21-11-2014)

Keluhan utama : nyeri telinga kanan

Anamnesa Khusus :
Pasien mengeluh ke ibunya karena telinga kanan sakit sejak bangun pagi
tadi. Telinga kanan dipegang-pegang oleh anaknya. Telinga kiri tidak nyeri. Tidak
keluar cairan dari telinga kanan dan kiri. Pasien pilek sejak 1 minggu terakhir dan
sudah membaik. Pasien juga batuk sejak 1 minggu terakhir, berdahak, dan badan
panas. Nyeri telan disangkal, tapi pasien makan dan minum rewel.
Riwayat pengobatan : Sudah berobat ke dokter umum dan diberi obat (nama
obat lupa) dan saat ini keluhan batuk sudah berkurang.
Riwayat penyakit dahulu : pasien memiliki riwayat asma namun sudah lama
tidak kambuh
Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
Riwayat penyakit pada keluarga : tidak ada keluarga mengalami hal yang
sama, terdapat riwayat alergi debu rumah di keluarga

Anamnesa Umum :
Telinga
Korek telinga : +/+
Gatal : -/-
Nyeri telinga : +/-
 Bengkak : -/-
Otore : -/-
Lama :-
Terus-menerus : -/-
Kumat-kumatan : -/-
Cair/lendir/nanah :-
Tuli : -/-
Tinnitus : -/-
Vertigo :-
Mual :-
Muntah :-
Mau jatuh :-
Muka menceng :-

Hidung
Rinore : +/+
Lamanya : 1 minggu
Terus-menerus :-
Kumat-kumatan :-
Cair/lendir/nanah : cair
Campur darah/bau :-
Hidung buntu : -/-
Lamanya :-
Terus-menerus :-
Kumat-kumatan :-
Bersin :-
Dingin/lembab :-
Debu rumah :-
Berbau : -/-
Mimisen : -/-
Nyeri hidung : -/-
Suara sengau :-

Tenggorok
Sukar menelan :-
Sakit menelan :-
Trismus :-
 Ptyalismus :-
Rasa mengganjal :-
Rasa berlendir :-
Rasa kering :-

Laring
Suara parau :-
Afonia :-
Sesak nafas :-
Rasa sakit :-
Rasa mengganjal :-

Status Praesens( tanggal 21 November 2014 )

Status Generalis
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Anemi :-
Sianosis :-
Stridor inspiratoir :-
Retraksi suprasternal :-
interkostal :-
epigastrial :-

Status Lokalis
Telinga
Pembengkakan : -/-
Fistelauris congenital : -/-
Nyeri tekan : -/-
MAE
Serumen : +/-
Hiperemi : -/-
Edema : -/-
Penyempitan : -/-
Furunkel : -/-
Fistel : -/-
Sekret, sifat :-/-
Polip : -/-
 Kolesteatoma : -/-
Foetor : -/-
Membran timpani
N/retraksi/bombans : sulit dievaluasi  normal / Normal
Warna : sulit dievaluasi  hiperemia/ hiperemia
Perforasi : sulit dievaluasi  - / -
Pulsasi : sulit dievaluasi  - / -
Reflekcahaya : sulit dievaluasi  - / -
Gambar

Hidung
Deformitas : -/-
Hematoma : -/-
Krepitasi : -/-
Nyeri, di : -/-
Rinoskopi anterior
Deviasi septum :-
Concha edem : -/-
Massa : -/-
Sekret : + / + (serosa)
Fenomena Palatum Molle : -/-
Rinoskopi posterior : sulit dievaluasi
Gambar

Transiluminasi : tidak dilakukan

 Tenggorok
Palatum mole :N
Uvula : di tengah
Tonsil : T2 / T2
Hiperemia : +/+
Detritus :-/-
Kripta melebar: - / -
Faring
Edema :-
Granula :-
Hiperemia :+
Lendir :-

Gambar

Laring
Laringoskopi indirek : tidak kooperatif
Regio Colli
Pembesaran kelenjar getah bening : -
RESUME
An. SJ/ 3 tahun/ 11208844
Anamnesis
 Pasien mengeluh ke ibunya karena telinga kanan sakit sejak bangun pagi
tadi.
 Pasien pilek sejak 1 minggu terakhir dan sudah membaik.
 Batuk (+) 1 minggu, dahak (+) dan badan panas (+).
 Sudah berobat ke dokter umum dan diberi obat (nama obat lupa) dan saat ini
keluhan batuk sudah berkurang.
 Riwayat asma (+) sudah lama tidak kambuh
 Riwayat alergi debu rumah di keluarga (+)
PemeriksaanFisik
Status Generalis
Keadaan umum : cukup , compos mentis
Status Lokalis
Telinga : meatus akustikus eksternus serumen (+/-), membran timpani hiperemi
(+/+), Reflek cahaya ↓/↓
Hidung : sekret +/+ serosa
Tenggorok : Tonsil T2/T2, hiperemia (+/+), faring hiperemia (+)
Regio colli : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher

Masalah
DiagnosaKerja
Serumen obsturan dekstra
Otitis media supuratif akut dekstra sinistra fase hiperemia
Rhinitis akut
Tonsilitis akut
Faringitis akut

Rencana
Rencana Diagnosis
-
Rencana Terapi
Oorspooling serumen D/
Antibiotik : Cefadroxil 2xCth II (250mg)
NSAID : Ibuprofen Syr 3xCth I (100mg)
Dekongestan : Tremenza Syr (pseudoephedrine) 2x Cth ½ (15mg)
Kontrol 5 hari lagi
Rencana Monitoring
 Keluhan subjektif (nyeri telinga)
 Komplikasi yang mungkin timbul

Rencana Edukasi
 Menghindari mengorek telinga maupun kemasukan air pada liang telinga
 Menjelaskan tentang perjalanan penyakit yang diderita oleh pasien
 Memberitahu kepada orang tua pasien untuk mengkonsumsi obat secara
teratur dan cara pemakaian obat dengan benar
 Memberitahu pentingnya menjaga kebersihan telinga