LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

Oleh :
Bimo Mubyarto, S.Ked
NIM. 0910710043

Pembimbing :
dr.Ahmad Dian Wahyudono, Sp.THT-KL

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSU DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2014
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. RM
 Umur : 23 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Alamat : Sumberdadi Kalirejo RT1/4, Malang
 No. Register : 11169524
 Tgl. Pemeriksaan : 18-11-2014

ANAMNESA (Autoanamnesa) (Tanggal 18-11-2014)

Keluhan utama : Telinga kanan keluar cairan

Anamnesa Khusus :
.Pasien mengeluhkan keluar cairan dari telinga kanan sejak kecil, kumat-
kumatan. Cairan berwarna bening, kadang berwarna kuning dan cair. Pasien juga
mengeluh pendengaran menurun pada telinga kanan sejak 7 bulan yang lalu.
Pasien sering membersihkan telinga dengan menggunakan cotton bud ketika
cairan tersebut keluar.
Telinga kiri, hidung, dan tenggorok tidak ada keluhan.
Riwayat pengobatan : pasien sudah pernah dibawa ke dokter dan bidan
diberi obat tapi keluhan tidak membaik (obat tetes telinga dan obat minum),
berobat ke RSSA sejak April 2014
Riwayat penyakit dahulu : tidak ada kelainan atau riwayat penyakit
sebelumnya.
Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
Riwayat penyakit pada keluarga : tidak ada keluarga mengalami hal yang
sama, riwayat keluarga dengan tuli tidak ada.
Anamnesa Umum :
Telinga
Korek telinga : +/+
Gatal : -/-
Nyeri telinga : -/-
Bengkak : -/-
Otore : +/-
Lama :
Terus-menerus : -/-
Kumat-kumatan : +/-
Cair/lendir/nanah : cair
Tuli : +/-
Tinnitus : -/-
Vertigo :-
Mual :-
Muntah :-
Mau jatuh :-
Muka menceng :-

Hidung
Rinore : -/-
Lamanya :-
Terus-menerus :-
Kumat-kumatan :-
Cair/lendir/nanah :-
Campur darah/bau :-
Hidung buntu : -/-
Lamanya :-
Terus-menerus :-
Kumat-kumatan :-
Bersin :-
Dingin/lembab :-
Debu rumah :-
Berbau : -/-
Mimisen : -/-
Nyeri hidung : -/-
 Suara sengau :-

Tenggorok
Sukar menelan :-
Sakit menelan :-
Trismus :-
Ptyalismus :-
Rasa mengganjal :-
Rasa berlendir :-
Rasa kering :-

Laring
Suara parau :-
Afonia :-
Sesak nafas :-
Rasa sakit :-
Rasa mengganjal :-

Status Praesens ( tanggal 18 November 2014 )

Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Anemi :-
Sianosis :-
Stridor inspiratoir : -
Retraksi suprasternal :-
interkostal :-
epigastrial :-

Status Lokalis
Telinga
Pembengkakan : -/-
Fistel auris congenital : -/-
Nyeri tekan : -/-
MAE
Hiperemi : -/-
Edema : -/-
 Penyempitan : -/-
Furunkel : -/-
Fistel : -/-
Sekret, sifat : + (mukopurulen) / -
Polip : -/-
Kolesteatoma : -/-
Foetor : -/-
Membran timpani
N/retraksi/bombans : perforasi / Normal
Warna : hiperemia / putih mutiara
Perforasi : + (sentral) / -
Pulsasi : -/-
Reflek cahaya : -/+
Gambar

Tes Pendengaran :
Kanan Pemeriksaan Kiri
- 128 Hz +
- 256 Hz +
- 512 Hz +
+ 1024 +
- Rinne +
lateralisasi Weber Tidak ada
lateralisasi
memanjang Schwabach Normal

Hidung
Deformitas : -/-
Hematoma : -/-
Krepitasi : -/-
Nyeri, di : -/-
Rinoskopi anterior
Deviasi septum :-
Concha edem : -/-
Massa : -/-
 Sekret : -/-
Fenomena Palatum Molle : -/-
Rinoskopi posterior : sulit dievaluasi
Gambar

Transiluminasi
Sinus Frontalis : terang / terang
Sinus Maksillaris : terang / terang

Tenggorok
Palatum mole :N
Uvula : di tengah
Tonsil : T1/T1
Hiperemia : -/-
Detritus : -/-
Kripta melebar: -/-
Faring
Edema :-
Granula :-
Hiperemia :-
Lendir :-

Gambar

Laring
Laringoskopi indirek : sulit dievaluasi
Regio Colli
Pembesaran kelenjar getah bening : -
RESUME
Ny. RM/ 23 tahun/ 11169524
Anamnesis
Keluhan utama : Telinga kanan keluar cairan
 Pasien mengeluhkan keluar cairan dari telinga kanan sejak kecil, kumat-
kumatan. Cairan berwarna bening, kadang berwarna kuning dan cair Nyeri
telinga (-), grebeg-grebeg (-), berdenging (-)
 Pasien mengeluh pendengaran menurun pada telinga kanan sejak 7 bulan
yang lalu.
 pasien sudah pernah dibawa ke dokter dan bidan diberi obat tapi keluhan
tidak membaik (obat tetes telinga dan obat minum, lupa nama obatnya),
berobat ke RSSA sejak April 2014.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : baik , compos mentis
Status Lokalis
Telinga : membran timpani dextra : perforasi (+), hiperemi (+), Reflek cahaya ↓
Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorok : Tonsil T1/T1 dalam batas normal, faring hiperemia (-)
Regio colli : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher

Masalah
Diagnosa Kerja
Otitis media supuratif kronis dextra non kolesteatoma

Rencana
Rencana Diagnosis
Kultur sekret telinga kanan

Rencana Terapi
Pro Radikal mastoidektomi D/-GA

Rencana Monitoring
 Keluhan subjektif (Cairan di telinga, nyeri telinga)
 Menutupnya perforasi membran timpani pada telinga kanan pasien
 Komplikasi yang mungkin timbul
Rencana Edukasi
 Menghindari mengorek telinga maupun kemasukan air pada liang telinga
 Menjelaskan tentang perjalanan penyakit yang diderita oleh pasien
 Memberitahu kepada pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan
cara pemakaian obat dengan benar
 Memberitahu pentingnya menjaga kebersihan telinga