5.

Obat Antitrombotik pada PADS

• Antiplatelet terapi diindikasikan pada semua pasien dengan stenosis arteri karotis terlepas dari
gejala klinis dan revaskularisasi. Terapi antiplatelet ganda (DAPT) harus diberikan setidaknya 1
bulan setelah CAS.
• Terapi antiplatelet tunggal (SAPT) diindikasikan hanya jika pasien LEAD bergejala atau telah
menjalani revaskularisasi. Clopidogrel adalah obat antiplatelet yang disukai pada pasien LEAD.
• Terapi antikoagulasi kronis hanya diberikan jika ada indikasi yang sesuai dan dapat
dikombinasikan dengan SAPT setelah melakukan revaskularisasi.

5.1. Pengobatan antitrombotik pada penyakit arteri karotis

5.1.1. Terapi antiplatelet tunggal
Penelitian dalam metode RCT, manfaat SAPT untuk mencegah stroke pada pasien
asimptomatik dengan stenosis arteri karotis tidak terbukti. Penggunaan aspirin dosis rendah
seumur hidup merupakan pilihan terbaik untuk mengurangi risiko stroke dan gangguan
kardiovaskular lainnya, karena resiko terjadinya MI pada pasien dua kali lebih besar.
Monoterapi antiplatelet direkomendasikan pada pasien dengan stenosis karotid
ekstrakranial simtomatik. Clopidogrel (75 mg / hari) adalah alternatif pada pasien dengan
intoleransi aspirin.
5.1.2. Terapi antiplatelet ganda
DAPT dapat digunakan dalam waktu 24 jam pada stroke iskemik minor atau transient
ischemic attack (TIA) dan dapat dilanjutkan selama 1 bulan pada pasien yang diobati secara
konservatif. DAPT direkomendasikan pada pasien yang menjalani CAS dan dapat diperpanjang
setelah 1 bulan setelah CAS disertai recent MI (<12 bulan) dan risiko perdarahan rendah.
5.2. Terapi antitrombotik pada penyakit arteri ekstremitas bawah
Agen antiplatelet digunakan pada pasien dengan LEAD untuk mencegah kejadian CV
terkait ekstremitas. Tidak ada uji coba khusus yang membahas peran agen antiplatelet dalam
spektrum luas. Percobaan membandingkan monoterapi rivaroxaban (5 mg dua kali sehari) dengan
terapi ganda (aspirin plus rivaroxaban 2,5 mg dua kali sehari) dan dengan monoterapi aspirin pada
27.402 pasien dengan CAD atau LEAD. Tetapi dikarenakan tidak adanya data study ini , hasil dari
penelitian ini belum dapat dipastikan.
5.2.1. Terapi antiplatelet tunggal.
Dalam dua percobaan, satu dalam populasi umum (dengan ABI <0,95) 66 dan satu lagi
pada pasien diabetes (dengan ABI <1,0), 67 tidak ditemukan manfaat dari aspirin dalam LEAD
subklinis.
Dalam LEAD simtomatik, bukti terkuat yang mendukung aspirin melindungi terhadap
MACE berasal dari Kolaborasi Trialists Antithrombotik. Tidak ada manfaat yang signifikan
ditemukan dalam komponen individu kecuali untuk pengurangan stroke non-fatal. Dalam analisis
CAPRIE selama 3 tahun, clopidogrel lebih unggul dibandingkan aspirin pada subkelompok pasien
dengan LEAD klinis,terdapat penurunan yang signifikan pada mortalitas CV dan MACE . Manfaat
yang sama juga ditemukan pada subkelompok pasien LEAD dengan diabetes.
5.2.2. Terapi antiplatelet ganda dan triple.
Sejauh ini, data yang ada membuktikan keunggulan DAPT (dengan clopidogrel) dibanding
hanya menggunakan aspirin dalam mengurangi kejadian CV pada pasien dengan LEAD.
Vorapaxar tidak mengurangi risiko MACE tetapi secara signifikan mengurangi risiko iskemia
tungkai dan revaskularisasi perifer. Efek yang bermanfaat ini diimbangi oleh peningkatan risiko
perdarahan .

5.2.3. Terapi antitrombotik setelah bypass grafting ekstremitas bawah

. Agen antiplatelet sebagian besar digunakan setelah revaskularisasi perkutan perifer,
sedangkan warfarin memiliki peran kecil .Belum ada data konklusif untuk trombin oral langsung
dan faktor Xa inhibitor.

5.2.3.1. Aspirin vs plasebo.

Dalam meta-analisis 952 pasien, patensi graft meningkat secara signifikan menggunakan
aspirin (dengan atau tanpa dipyridamole) dibandingkan dengan plasebo, efek ini tidak hanya
diamati pada venous graft saja tetapi juga pada prostetik graft. Tingkat amputasi, kelangsungan
hidup dan tingkat perdarahan pun tidak jauh berbeda.

5.2.3.2. Aspirin vs antikoagulan oral.

Dalam Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study, tidak ada perbedaan dalam
patensi graft yang ditemukan antara aspirin (atau aspirin / dipyridamole) dan antagonis vitamin K
(VKA)yang di perhatikan selama 2 tahun. Tidak ada perbedaan dalam moralitas atau amputasi.
Risiko perdarahan mayor dua kali lipat dengan VKA.
Dalam penelitian lain, penambahan warfarin ke aspirin tidak menunjukkan perbaikan
dalam patensi graft dibandingkan menggunakan aspirin saja.
5.2.3.3. Aspirin vs terapi antiplatelet ganda.
Tidak ada perbedaan antara aspirin +plasebo vs aspirin+clopidogrel dalam mempengaruhi
terjadinya indeks oklusi cangkok atau revaskularisasi, amputasi di atas pergelangan kaki dari
anggota tubuh atau kematian .

5.2.4. Obat antitrombotik setelah terapi endovaskular untuk LEAD.

DAPT saat ini direkomendasikan untuk setidaknya 1 bulan setelah intervensi, terlepas dari
jenis stent yang digunakan. Pemasangan stent pada arteri bawah lutut sering diikuti oleh periode
DAPT yang lebih lama, tetapi tidak ada bukti spesifik yang tersedia.Dalam pengujian
Antikoagulasi secara prospektif setelah revaskularisasi infrainguinalis perkutan didapatkan patensi
pembuluh darah tidak membaik, sementara perdarahan meningkat secara signifikan.
5.2.5. Pasien dengan LEAD disertai penyakit arteri koroner
Pada pasien dengan CAD, adanya LEAD memiliki progosis yang lebih buruk terlepas dari
tampilan klinis. Ini memiliki dampak langsung pada durasi dan jenis rejimen terapi antiplatelet,
khususnya ketika ada riwayat stenting koroner atau sindrom koroner akut (ACS). Koeksistensi
LEAD pada pasien dengan CAD dapat menjadi alasan penggunaan DAPT yang berkepanjangan.
Penggunaan ticagrelor jangka panjang dibandingkan aspirin dosis rendah dapat dipertimbangkan
pada pasien LEAD dengan MI sebelumnya (<3 tahun).
5.3. Terapi antitrombotik pada pasien LEAD yang membutuhkan antikoagulan oral jangka panjang
AF sering terjadi pada pasien dengan LEAD, prognosanya akan lebih buruk dibandingkan
dengan mereka yang tidak memiliki AF .Durasi terapi kombinasi harus dibatasi (1 bulan),
tergantung pada indikasi klinis dan risiko perdarahan. Penambahan pengobatan antiplatelet hanya
apabila LEAD disertai CAD atau untuk kebutuhan revaskularisasi endovaskular LEAD. kecuali
stenting di bawah lutut atau lesi kompleks dengan risiko trombosis yang sangat tinggi,triple terapi
(yaitu aspirin, klopidogrel, dan antikoagulan) tidak disarankan dalam keadaan ini. Pada pasien
yang diobati dengan antikoagulan oral non-vitamin K (NOACs), dosis yang digunakan adalah
dosis terendah jika dikombinasikan dengan terapi anti-platelet.