Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama untuk selanjutnya mohon disebut
sebagai Para Pihak.
Para Pihak terlebih dahulu sebelumnya menerangkan dan berjanji sebagai berikut:
1. Bahwa Pihak Pertama sebelumnya pada tanggal ___________telah menitipkan sejumlah
uang sebesar Rp. __________________ ,- (____________rupiah ) kepada Pihak Kedua,
dan Pihak Kedua telah menerima dengan baik atas penitipan uang milik Pihak Pertama
tersebut;
2. Bahwa selanjutnya Para Pihak sepakat dan setuju terhadap uang yang dititipkan oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua tersebut akan dikembalikan secara utuh oleh Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama secara sekaligus baik melalui transfer maupun tunai pada
tanggal ____________;
3. Bahwa apabila Pihak Kedua lalai dalam melaksanakan kewajibannya untuk
mengembalikan keseluruhan uang milik Pihak Pertama pada tanggal sebagaimana
dimaksud pada point 2 diatas, maka Pihak Kedua bersedia untuk menanggung segala
resiko hukum yang timbul akibat kelalaiannya tersebut baik secara pidana maupun
perdata;
Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 serta dibubuhi materai untuk
masing-masing diberikan kepada Para Pihak dan memiliki kekuatan hukum yang sama untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Denpasar, ____________
Pihak Pertama Pihak Kedua
Saksi
1. ______________________________
2. ______________________________