FORMULIR PERMOHONAN KERJA

Pas foto
JOB APPLICATION FORM

Jabatan yang dilamar

Position applied
:
Tanggal
Date
:

IDENTITAS PELAMAR
A. APPLICANT’S IDENTITY
Nama lengkap :
Full name
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Gender Male Female
Tempat lahir Tanggal lahir Umur
: : :
Place of birth Date of birth Date Month Year Age Th
Alamat (sesuai identitas)
: RT / RW /
Address (as per ic)
Kel. Kec. Kota. Kode Pos.

Alamat domisili : RT / RW /
Domicile address
Kel. Kec. Kota. Kode Pos.

Telepon rumah : Telepon selular : Telepon selular :

Home telephone no. Mobile phone no. Mobile phone no.
Alamat e-mail :
Email addres
Jenis identitas KTP SIM A SIM C Lain-lain
Type of identity Identity Card Driving Driving Others
   
license (car) license
(motorcycle)
No. Identitas : No. NPWP :
Identity no. NPWP no.
Status perkawinan :  Bujang  Kawin  Cerai  Lain-lain ……………………….
Marital status Single Married Divorced Others
Agama Islam Katolik Kristen Hindu Budha Lain-lain
Religion :  Mosle  Catholic  Christian  Hindu  Budhist  Others
m …………………
Suku bangsa : Warganegara :
Race Nationality
Riwayat Pendidikan
Educational History
Pendidikan Formal
Jurusan Pendidikan Nama & Alamat Sekolah Tahun Berijazah ( v / x) Gelar
1 SD
2 SLTP
3 SLTA/SMK/STM
4 AKADEMI/UNIVERSITAS
JURUSAN IPK
5 AKADEMI/UNIVERSITAS
JURUSAN IPK
6 AKADEMI/UNIVERSITAS
JURUSAN IPK
Pendidikan Informal (Training or Course)
Bidang / Jenis Penyelenggara Tempat / Kota Tahun Sertifikat ( v / x )
1
2
3
4
5

Pengetahuan Bahasa Diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang

Macam Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis

Kegiatan Sosial
Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun

Hobby dan Kegiatan di waktu luang

Apakah anda membaca?  Ya  Tidak Topik apa yang biasa anda baca?
Kuantitas?  Banyak  Sedang Sedikit
Majalah / Surat Kabar apa yang biasa anda baca?

Deskripsi tentang anda (description about you)

Anda diminta untuk menjelaskan tentang diri anda dengan kata-kata anda sendiri.

SUSUNAN KELUARGA
B. FAMILY MEMBER

Nama ayah Pekerjaan ayah

: :
Father’s name Father’s occupation
Alamat ayah
:
Father’s address
Tempat lahir : Tanggal lahir :
Place of birth Date of birth Date Month Year
Nama ibu Pekerjaan ibu
: :
Mother’s name Mother’s occupation
Alamat ibu
:
Mother’s address
Tempat lahir : Tanggal lahir :
Place of birth Date of birth Date Month Year

Daftar saudara kandung termasuk anda (list of siblings including you)

No. Nama Jenis kelamin Tanggal lahir Hubungan Pekerjaan
Name Gender Date of birth Relationship Occupation

Daftar keluarga inti (list of nuclear family)

(Diisi apabila sudah menikah/fill if already married)
No. Nama Jenis kelamin Tanggal lahir Hubungan Pekerjaan
Name Gender Date of birth Relationship Occupation

REFERENSI*
C. REFERENCE
Nama No. Telepon/Handphone Hubungan

*Sebutkan minimal 4 orang mantan guru/teman/kolega/rekan kerja dan bisnis (tidak ada hubungan keluarga) yang sanggup dan bersedia bertanggung jawab atas perilaku anda

KETERANGAN LAIN
D. OTHER INFORMATION
Apakah anda merokok? Ya Tidak
 
Do you smoke? Yes No

Pernahkah anda mengidap suatu penyakit tertentu atau kecelakaan? Jika ya, harap dijelaskan.
Have you had any illness or injury? If yes, please state.

Pernahkah anda ditangkap atas dakwaan melanggar undang-undang atau karena melakukan kejahatan? Jika ya,
sebutkan jenis kesalahan dan tanggal.
Have you ever been arrested for violation of any law / conviction of any crime? If yes, state nature of violation
and date.

Apakah anda terikat ikatan dinas dengan pihak lain? Jika ya, harap dijelaskan.
Are you serving any bond with anybody? If yes, please state.
Maukah anda melakukan pekerjaan lebih dari jam kerja atau kerja shift terutama pada  Ya  Tidak
waktu malam apabila diperlukan?
Would you be willing to perform overtime or shift duties should the need arises, especially the night shift?
PENGALAMAN KERJA
E. WORKING EXPERIENCES

Nama perusahaan

Alamat lengkap

No. Telpon

Jabatan

Masa kerja
dari…………………… sampai………………… dari…………………sampai……………… dari…………………sampai……………
Nama dan Jabatan Atasan

Tunjangan

Uraikan tugas-tugas anda

Alasan anda keluar

PERNYATAAN
F. STATEMENT DECLARE

Saya mengakui bahwa:

 Saya tidak pernah melakukan kejahatan atau didakwa korupsi di Negara manapun.
 Semua butir dan pernyataan yang tertera dalam formulir ini dan dokumen yang dilampirkan
keseluruhannya adalah benar.
 Saya tidak, dengan sengaja menyembunyikan pernyataan apapun.
Saya mengerti apabila ada pernyataan saya yang tidak benar, saya bersedia bertanggung jawab dan dianggap
gugur/diberhentikan seketika.

I hereby declare that:

 I have not been convicted of criminal offence or been declared bankrupt in any country.
 The particulars in this application form and document attached hereto are true in every respect.
 I have not willfully suppressed any material fact.
I understand if any particulars supplied by me in this form are proved untrue, I am liable to be summarily dismissed.

Tandatangan pemohon : Tanggal :

Applicant’s signature Date

Nama : Jabatan yang dilamar:

1. Sebutkan dan jelaskan 3 kelebihan diri Anda!

2. Sebutkan dan jelaskan 3 kelemahan diri Anda!

3. Sebutkan 5 sifat yang Anda sukai untuk di ajak berteman!

4. Sebutkan 5 sifat yang Anda tidak sukai untuk di ajak berteman!

5. Bagaimana Anda melihat diri Anda dalam 5 tahun mendatang?

6. Mengapa Anda ingin bergabung dengan perusahaan Kami?

7. Mengapa kami harus memperkerjakan Anda?