FORMULIR PENDAFTARAN

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA BPM, KETUA DAN WAKIL KETUA

BEM, DAN KETUA HMJ
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS JEMBER
2019
MENCALONKAN DIRI SEBAGAI

PILIHAN KETERANGAN 
HIMAHI
HIMAKES
KETUA HIMAISTRA
HIMASOS
HIMADITA
Ilmu Hubungan Internasional
Ilmu Kesejahteraan Sosial
Ilmu Administrasi Negara
BPM Ilmu Administrasi Bisnis
Sosiologi
Perpajakan
Usaha Perjalanan Pariwisata
KETUA BEM Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
*Centang pada kolom pilihan yang disediakan.

I. BIODATA DIRI

Nama Lengkap
NIM
Tempat, Tanggal Lahir
Jurusan /Prodi
No. Handphone
No. WhatsApp
Email
 II. RIWAYAT PENDIDIKAN

TAHUN TAHUN
SEKOLAH NAMA SEKOLAH
MASUK KELUAR
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat

III. RIWAYAT ORGANISASI (Semasa Kuliah)*

NAMA
NO POSISI/JABATAN MASA BAKTI
ORGANISASI/KEPANITIAN
1
2
3
4
5
6
7
*Tabel bisa ditambah jika diperlukan

IV. PRESTASI

NO NAMA PERINGKAT TAHUN

1
2
3
4
5
*Tabel bisa ditambah jika diperlukan
*ESAI

Tema : “Pandangan Organisatoris Tentang Kelembagaan yang Berintegritas”

(BPM/Ketua BEM/Ketua HMJ)

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DIRI MENGIKUTI PERATURAN KPUM FISIP UNEJ
2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jurusan/Prodi :
NIM :
Mencalonkan diri sebagai :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh KPUM FISIP
UNEJ 2019.
2. Saya bersedia menerima sanksi apabila melakukan tindak pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jember, - -2019
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000

______________________
NIM.
 DAFTAR PENDUKUNG CALON
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA BPM, KETUA DAN WAKIL KETUA BEM,
DAN KETUA HMJ
NAMA
NO. NIM JURUSAN NO. TELP TTD
PENDUKUNG
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
*Tabel bisa ditambah jika diperlukan