LAPORAN KASUS

TN. H DENGAN SARCOMA

RUANG PERAWATAN INFECTION CENTER
DI RS WAHIDIN SUDIROHUSODO TAHUN 2019

Nama Mahasiswa : Suci Alifkha Didin

Nim : R014182038

CI LAHAN CI INSTITUSI

[Hasniar,S.Kep.,Ns] [Syahrul Ningrat, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.KMB]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...................................................................................................................................i
A. PENGKAJIAN........................................................................................................................1
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA..................6
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)............................................................8
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN....................................................15
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM :Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 Tahun
Ruangan :IC Lantai 3 Kamar 5
Data Pengkajian
Tanggal : 12 Maret 2019 Jam 10:00 S : 37,00 C P : 26x/menit N : 110x/menit SaO 2 :96
Cara dengan : TD : 110/80 mmHG
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya : tempat tidur
Datang melalui : TB : 171 cm BB= 54 kg IMT = 18,4 Kg/m 2 (berat
⃝ UGD ⃝ Poliklinik badan kurang)
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk : Human Immunodefiency Virus, Suspek Sacoma Kaposi
Diagnosis Medis : Human Immunodefiency Virus
Keluhan utama : Gatal, batuk dan agak sesak
Riwayat Alergi : Ya
⃝ Makanan laut ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya
⃝ Hipertensi ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : Sarcoma
Riwayat operasi : Tidak
Merokok : Ya, jika bekerja/begadang
Konsumsi alcohol : tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : - ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakit jantung : - ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : - ⃝ Lainnya : -
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah (tahun 2018) ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama (mertua, istri dan anak) ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta (Satpam) ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya
Keterangan : Pernah masuk 2x di RS Pajonga Takalar tahun 2018 dengan keluhan pusing dan gatal.
Setelah itu, masuk di Labuan baji lalu keluar/sembuh. Masuk kembali bulan maret 2019 di RSWS
Makassar sampai sekarang
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

2
 A. PENGKAJIAN

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝Gangguaan Penglihatan : Tidak

⃝Gangguan pendengaran : Tidak
⃝ Gangguan penciuman : Tidak
⃝Kemerahan : Ya ⃝Bengkak: Ya ⃝Drainase: Ya
⃝Nyeri: Ya ⃝Lesi: Ya
Catatan: ada kemerahan pada luka di kulit dan nyeri terasa kram pada kedua kakinya. Luka pada
seluruh tubuh pasien mengeluarkan cairan terutama pada muka dan kaki. Kaki terlihat bengkak

⃝ Asimetri: Tidak ⃝ Takipnea : Ya ⃝ Crackles : Tidak

⃝Kananatas/bawah ⃝Kiriatas/bawah
⃝Bentuk dada :Tidak ⃝ Bradipnea : Tidak ⃝ Sputum-warna : Ada
RESPIRASI

⃝Batuk : Ya ⃝Dispnea : Tidak

⃝Wheezing: Tidak ⃝Kiriatas/bawah
⃝Kananatas/bawah ⃝ Modulasi O 2 : …lpmvia…
Catatan : warna sputum sedikit kekuningan, batuknya terjadi mulai beberapa tahun (sudah lupa)
dan pernah berhenti lalu batuk lagi
INTESTINALGASTRO VASKULARKARDIO

⃝ Takikardi : Ya ⃝Iregular: Tidak ⃝ Tingling: Ya ⃝ Edema: Ya

⃝ Bradikardi: Tidak ⃝ Murmur: Tidak ⃝ Mati rasa : Tidak ⃝ Nadi tidak teraba: Teraba
Catatan : Pada saat pemeriksaan fisik didapatkan bunyi jantung pasien yang cepat, dan nadi
teraba. Pasien mengatakan dadanya terasa sakit saat batuk. Ada edema pada kaki didapatkan
derajat 2 dan terasa kram

⃝ Distensi Tidak ⃝ Hipoperistaltik : Tidak

⃝Anoreksia: Ya ⃝ Diare: Tidak ⃝ Inkontinensia: Tidak
⃝ Rigiditas: Tidak ⃝ Hiperperistaltik : Tidak ⃝ Disfagia: Tidak ⃝ Konstipasi: Tidak
⃝ Ostomi: Tidak
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi:
Catatan : Terjadi penurunan berat badan dari 64 kg saat sehat ke 54 kg saat sakit

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: Ya ⃝ Dekubitus : Tidak

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: Ya ⃝ TPN/PPN/tube feeding: Tidak
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : Tidak /hari ⃝ Malnutrisi: Tidak

Catatan : terjadi penurunan berat badan sebanyak 10 kg saat sakit dimana BB menjadi 54 kg.

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :
Terdapat lendir/dahak pada saat pasien mulai batuk

3
GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
NEUROLOGI

Catatan :
Pasien merasa lemah dan terasa kram pada kakinya. Saat berbicara suara pasien terdengar agak
serak karena batuk dan sulit bernafas

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : Normal ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase : cairan pada luka
Gambaraen area luka dan jelaskan karakteraistik luka
(Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan : Adanya luka pada seluruh tubuh, terutama pada bagian muka dan kaki pasien.

Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 2

buruk
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan 1
tidur roda dengan Sendiri
bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 2
mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontin 3
urin dan alvi inkontine kadang en
n urin inkontin
enurin

4
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)
Ket : Skor 12
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko
rendah

Mengendalikan rangsang 1. Perlu 2. Kadang perlu 3. Mandiri 2

BAB pencahar pencahar
Mengendalikan rangsang 1. Pakai 2. Kadang tak 3. Mandiri 2
BAK kateter/ terkendali
tak
terkendal
i
al Status Assassment)BARTEL INDEX (Functon

Membersihkan diri 1. Butuh 2. Mandiri 0

bantuan
Melepas dan memakai 1. Tergantun 2. Tergantung pada 3. Mandiri 0
celana, membersihkan, g orang beberapa kegiatan
menyiram jamban lain pada
setiap
kegiatan
Makan 1. Tidak 2. Perlu dibantu 3. Mandiri 1
mampu memotong
makanan
Berubah posisi dari 1. Tidak 2. Dibantu lebih dari 3. Dibantu 1
berbaring ke duduk mampu 2 orang 1 atau 2
orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak 2. Dengan kursi roda 3. dibantu 0
mampu 1 orang
Memakai baju 1. tergantun 2. sebagian dibantu 3. mandiri 1
g
Naik turun tangga 1. tidak 2. sebagian dibantu 3. mandiri 0
mampu
Mandi 1. tergantun 2. mandiri 1
g
Total Skor 7
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
FALL RISK

terakhir
Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 0
Alat bantu jalan Dibantu Penopang = 15 Furniture = 30 0
orang = 0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0
Status mental Orientasi Orientasi tidak 0
sesuai = 0 sesuai = 15
Total Skor 25

5
 Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resikorendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 4 ⃝Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : kedua ekstremitas bawah
Onset : Akut
Paliatif : ketika tungkai digerakkan
NYERI

Kualitas : terasa penuh dan nyeri tekan

Medikasi : Diberikan terapi relaksasi nafas dalam
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

960 mg/ 24 Membunuh bakteri dengan sifat
cotrimoxazole Antibiotik
jam/oral bakterisidal dan bakteriostatik

1 tablet/ 24 Menghambat progestivitas mengurangi kadar HIV dalam

Triple adult
jam/ oral HIV tubuh
Obat ini adalah obat untuk
mengatasi masalah perut
40 mg/12 Menurunkan kadar asam yang
Omeprazole dan kerongkongan yang
jam/IV diproduksi di perut
diakibatkan oleh asam
lambung
Menghalangi produksi
500 mg/ 18 prostaglandin yang merupakan
paracetamol Meredakan demam
jam/Oral bahan kimia dalam transmisi
pesan rasa sakit ke otak
\MEDIKASI

Membantu pengobatan
Topikal
infeksi kulit yang Mekanisme kerja ini menghambat
Fuson cream oles pagi
disebabkan oleh bakteri bakteri
sore
Staphylococcus
Memecah serat asam
Mengencerkan dahak dan mukopolisakarida yang membuat
Acetylcysteine 200 mg/24
yang menghalangi dahak lebih encer dan
Kap jam/oral
pernafasan mengurangi adhesi pada dinding
tenggorokan

Obat ini mengandung

200 Obat ini untuk Acetylcysteine yang termasuk
N- Ace
mg/oral mengencerkan dahal agen mukolitik yakni berfungsi
untuk mengencerkan dahak

6
 1) FOTO THORAX
Hasil pemeriksaan radiologi fotothorax (08/03/2019)
1. Tampak bercak retikulogranuler yang tersebar pada kedua lapangan paru disertai konsolidasi
PEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN PENUNJANG

inhomgen disekitarnya
2. Cor, kesan normal, aurias normal
3. Digfragma kiri tenting, diagfragma kedua sinus baik
4. Tulang-tulang intak
5. Jaringan lunak sekitar baik
2) BIOPSI KULIT

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

Hematologi 09-03-2019
Antibody HIV 7,92 4.00-6.00 10^3/ul
Kimia Darah 08-03-2019

- GDS 87 140
- Ureum 14 10-50
- Kreatinin 0,29 L(<1,3);P(<1,1)
- SGOT 21 <38
- SGPT 9 <41
- Albumin 1,9 3,5-5,0
- Natrium 127 136-145
- Kalium 3,1 3,5-5,1
- Klorida 97 97-111

7
GENOGRAM

Keterangan : ; Laki – Laki

; Perempuan

; Laki – Laki /Perempuan (Meninggal)

: Pasien( Tn. H)

8
 B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Umur : 28 tahun / 28-07-1990
Ruangan : Infection Centre Lantai 3
No. RM : 876217

No Data Fokus Masalah

.
1 DS: Kerusakan integritas kulit
 Pasien mengatakan gatal seluruh
badan terutama muka
 Pasien mengatakan nyeri pada
luka di kedua kakinya
DO:
 Pasien tampak menahan gatal
pada tubuhnya
 Ada bintik kemerahan pada kulit
pasien
 Kulit terasa panas
 TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 110 kali/menit
- P : 26 kali/menit
- S :37,0 ºC
- SpO2 : 96
2 DS: Ketidakseimbangan nutrisi kurang
 Pasien mengatakan kurang nafsu dari kebutuhan tubuh b/d kurang
makan dan tidak mampu asupan makanan
menghabiskan makan
 Pasien mengatakan di mulutnya
terdapat sariawan/luka
DO:
 Pasien tidak mampu
menghabiskan makanan yang
disediakan rumah sakit
 Terjadi penurunan berat badan
>10% satu bulan terakhir ± 10 kg
(BB sebelum sakit 64 dan setelah
sakit 54 kg)
 IMT pasien : 18,3 (BB kurang /

9
 underweight)
 Pasien tampak pucat dan ada
anemis pada konjungtiva
 Mukosa bibir pasien tampak
kering
3 DS : Resiko infeksi
 Pasien mengatakan merokok jika
bekerja
 Pasien mengatakan kadang
demam
DO :
 Pasien tampak khawatir dengan
lukanya yang tidak kunjung
sembuh
 Pasien tampak lemah, kurus dan
pucat
 Suhu 37,0
 Nyeri skala 4

10
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Umur : 28 tahun
Ruangan : Infection Centre Lantai 3
No. RM : 876217

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(Nanda) (NOC) (NIC)
1 Kerusakan integritas kulit Setelah perawatan selama 2 x 24 jam  Pengecekan kulit
berhubungan dengan defisit diharapkan :  Periksa kulit terkait adanya kemerahan,
imunologi dengan lesi kulit Integritas jaringan : kulit & kehangatan, ekstrim, edema dan drainase
membrane mukosa  Amati warna, kehangatan, bengkak,
(immunocompromised)
 Suhu kulit membaik teksturm dan ulserasi pada ekstremitas
(Domain 11 : Keamanan /
 Sensasi kulit kembali normal  Monitor warna dan suhu kulit
perlindungan, Kelas 2 :
 Elastisitas kulit menjadi baik  Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
Cedera fisik)  Integritas kulit membaik  Periksa pakaian yang terlalu ketat
DS:  Ajarkan keluarga mengenai tanda-tanda
 Pasien mengatakan kerusakan kulit dengan tepat
gatal seluruh badan
terutama muka  Pemberian obat : Kulit
 Pasien mengatakan  Ikuti prinsip 5 benar pemberian obat
nyeri pada luka di  Catat riwayat medis pasien dengan riwayat
kedua kakinya alergi
 Tentukan kondisi kulit pasien di atas area
DO:
dimana obat akan diberikan
 Pasien tampak menahan  Ukur banyaknya obat topical dengan benar
gatal pada tubuhnya  Berikan agen topical sesuai yang
 Ada bintik kemerahan diresepkan
pada kulit pasien  Sebarkan obat diatas kulit, sesuai

11
 Kulit terasa panas kebutuhan
 TTV :  Monitor adanya efek samping local dan
- TD : 110/80 mmHg sistemik dari pengobatan
- N : 110 kali/menit  Ajarkan dan monitor teknik pemberian
- P : 26 kali/menit mandiri, sesuai kebutuhan
- S :37,0 ºC  Dokumentasikan pemberian obat dan
- SpO2 : 96 respon pasien

12
2 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan  Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selam 2 x 24 jam  Kolaborasi dengan ahli gizi
b/d kurang asupan makanan diharapkan pasien menunjukkan  Berikan pilihan makanan sambil menawarkan
(Domain 2: Nutrisi, Kelas 1: kriteria hasil: makanan terhadap pilihan
Makan)  Asupan makanan secara oral  Atur makanan yang diperlukan seperti
DS: adekuat mengkonsumsi tinggi protein dan serat
 Pasien mengatakan  Asupan cairan secara oral, IV  Monitor turgor kulit dan konjungtiva
kurang nafsu makan  Monitor total protein
dan parental adekuat
dan tidak mampu  Monitor terjadinya penurunan atau kenaikan
 Asupan gizi adekuat
berat badan
menghabiskan makan  Albumin, protein total dan
 Monitor intake nutrisi
DO: natrium dalam batas normal
 Pertahankan terapi IV line
 Pasien tidak mampu  Kolaborasi memberikan terapi obat penambah
menghabiskan makanan nafsu makan (curcuma)
yang disediakan rumah
sakit
 Terjadi penurunan berat
badan >10% satu bulan
terakhir ± 10 kg (BB
sebelum sakit 64 dan
setelah sakit 54 kg)
 IMT pasien : 18,3 (BB
kurang / underweight)
 Pasien tampak pucat
dan ada anemis pada
konjungtiva
 Mukosa bibir pasien
tampak kering
3 Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi
pertahanan primer tidak keperawatan selama 3 x 24 jam Pasien  Alokasikan kesesuaian luas ruang per

13
efektif bertoleransi terhadap aktivitas dengan pasien
(Domain 11: Kriteria Hasil :  bersihkan lingkungan dengan baik
Keamanan/Perlindungan, Keparahan Infeksi:  batasi jumlah pengunjung
Kelas 1 : infeksi)  Kemerahan pada lesi kulit  isolasi pasien yang terkena penyakit
DS : berkurang menular
 Pasien mengatakan  Drainase purulen bertambah  ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga
merokok jika bekerja  Ketidakstabilan suhu kembali kesehatan dan pasien
 Pasien mengatakan normal  cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
kadang demam  Nyeri teratasi perawatan pasien
DO :  pakai sarung tangan steril yang tepat
 Pasien tampak khawatir  jaga lingkungan aseptik yang optimal
dengan lukanya yang  anjurkan pasienuntuk meminum antibiotik
tidak kunjung sembuh seperti yang diresepkan
 Pasien tampak lemah,  ajarkan pasien dan keluarga mengenai cara
kurus dan pucat menghindari infeksi
 S : 37,0 0C Perlidungan infeksi
 Nyeri skala 4  monitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik lokal
 monitor hitung mutlak granulosit, WBc,
 jaga penggunaan antibiotik dengan
bijaksana

14
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Umur : 28 tahun
Ruangan : Infection Centre Lantai 3
No. RM : 876217

Diagnosa : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologi dengan lesi kulit (immunocompromised)
(Domain 11 : Keamanan / perlindungan, Kelas 2 : Cedera fisik)
Hari 1 Hari 2 Hari 3
 Melaksanakan Perkenalan (Bina Mengukur suhu tubuh klien Mengukur suhu tubuh klien
Hubungan Saling Percaya dengan Mengukur TTV klien Mengukur TTV klien
pasien), Hasil Hasil
 Melakukan pengkajian awal dan TD : 110/80 MmHg TD : 110/70 MmHg
observasi vital sign N : 110 kali/menit N : 98 kali/menit
Hasil P : 24 kali/menit P : 23 kali/menit
TD : 100/70 MmHg S :37,0oC S :36,7oC
N : 90 kali/menit
P : 20 kali/menit  Memberikan perawatan demam  Melihat/memonitor kulit untuk
S :36,4oC adanya ruam dan lecet
 Kolabratif pemberian antipiretik
Paracetamol  Pemberian obat Fuson cream
 Monitor warna dan suhu kulit  Mengedukasikan untuk tidak
 Mengamati perubahan warna, kehangatan,
memakai pakaian yang ketat
tekstur, bengkak pada kulit

Diagnosa : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang asupan makanan
(Domain 2: Nutrisi, Kelas 1: Makan)

15
Hari 1
- Menentukan status gizi pasien dan
kemampuan (pasien) untuk memenuhi
kebutuhan gizi
- Mengidentifikasi adanya alergi atau
intoleransi makanan yang dimiliki pasien
Hasil
Hari 2 Hari 3
- monitor asupan makanan parenteral - monitor asupan makanan parenteral
Hasil: Hasil:
- Stop Intake oral - Intake oral, sedikit tapi sering
- pasien terpasang NaCl 500 ml/24 jam - pasien terpasang NaCl 500 ml/24 jam
- pasien terpasang aminofluid 500ml/24 pasien terpasang aminofluid 500ml/24
jam jam

- Keluarga dan pasien mengatakan tidak

ada riwayat alergi makanan
- Pasien susah untuk makan akibat adanya
lesi/luka pada mulut

Diagnosa : Resiko infeksi b/d pertahanan primer tidak efektif

(Domain 11: Keamanan/Perlindungan, Kelas 1 : infeksi)
Hari 1 Hari 2 Hari 3
 Monitor TTV  Monitor TTV  Monitor TTV

Hasil : Hasil : Hasil :

TD : 100/80 MmHg
N : 92 kali/menit TD : 110/80 MmHg TD : 110/70 MmHg
P : 20 kali/menit N : 110 kali/menit N : 98 kali/menit
S :36,8oC P : 24 kali/menit P : 23 kali/menit
 Melakukan teknik isolasi S :37,0oC S :36,7oC
 Melakukan cuci tangan sebelum dan
 Melakukan cuci tangan sebelum
 Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
dan sesudah kegiatan perawatan
sesudah kegiatan perawatan  Menggunakan APD (masker,
 Menggunakan APD (masker,
 Menggunakan APD (masker, handscoen)
handscoen)
handscoen)  Kolaborasi pemberian obat
 Kolaborasi pemberian obat antibiotik antibiotic cotrimoxazole 960 mg/24
cotrimoxazole 960 mg/24 jam/oral jam/oral

16
 Pemberian cairan infus NaCl 500  Pemberian cairan infus NaCl 500
cc/24 jam cc/24 jam
 mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai cara menghindari infeksi
dengan selalu mencuci tangan

17
 CATATAN EVALUASI
Nama Pasien : Tn. H
Umur : 28 tahun
Ruangan : Infection Centre Lantai 3
No. RM : 876217

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologi dengan lesi kulit (immunocompromised)
(Domain 11 : Keamanan / perlindungan, Kelas 2 : Cedera fisik)

Hari 1 Hari 2 Hari 3

S : Klien mengatakan ada bintik kemerahan S : Klien mengatakan gatal pada kulit S : Klien mengatakan gatal pada kulit terutama muka
pada kulit terutama muka O:
O :hasil ttv O :Hasil TTV Hasil TTV
 TD : 100/80 MmHg  TD : 100/70 MmHg TD : 110/70 MmHg
N : 92 kali/menit N : 90 kali/menit N : 98 kali/menit
P : 20 kali/menit P : 24 kali/menit P : 23 kali/menit
S :36,8oC S :37,0 oC S :36,7oC

A : -gangguan integritas kulit A : gangguan integritas kulit

A : gangguan integritas kulit P : Lanjutkan intervensi P : integritas kulit membaik
P : Lanjutkan intervensi

Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
(Domain 2 Nutrisi, Kelas 1 Makan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
S: S: S:
- Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa -Keluarga klien mengatakan klien tidak -Keluarga klien mengatakan porsi makan pasien mulai
makan dan malas makan bisa makan dan malas makan bertambah
- Klien tampak lemas -Klien tampak lemas
O:
 Keadaan umum lemah O : Keadaan umum lemah O : keadaan umum mulai membaik
 Ttv  Ttv : Ttv :

18
 TD : 100/80 MmHg TD : 100/70 MmHg TD : 110/70 MmHg
N : 92 kali/menit N : 84 kali/menit N : 98 kali/menit
P : 20 kali/menit P : 20 kali/menit P : 23 kali/menit
S :36,8oC S :36,8oC S :36,7oC
A : nutrisi kurang dari kebutuhan
P : nutrisi terpenuhi
A : nutrisi kurang dari kebutuhan A : nutrisi kurang dari kebutuhan
P : Lanjutkan intervensi P : nutrisi terpenuhi
Resiko infeksi b/d pertahanan primer tidak efektif
(Domain 11: Keamanan/Perlindungan, Kelas 1 : infeksi)
Hari 1 Hari 2 Hari 3
S: S: S:
- Pasien mengeluh sesak dan batuk - Pasien mengeluh sesak dan batuk - - Pasien mengeluh sesak dan batuk
- ada luka di mulut - ada luka di mulut - ada luka di mulut
- lesi di kulit mengering - lesi di kulit mengering
O: - cairan luka mulai keluar
 Keadaan umum lemah O : Keadaan umum lemah
 Ttv  Ttv :
TD : 100/80 MmHg TD : 100/70 MmHg O : keadaan umum mulai membaik
N : 92 kali/menit N : 84 kali/menit Ttv :
P : 20 kali/menit P : 20 kali/menit TD : 110/70 MmHg
S :36,8oC S :36,8oC N : 98 kali/menit
P : 23 kali/menit
S :36,7oC
A : resiko infeksi A : resiko infeksi A : resiko infeksi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi

19
20