Data Kelengkapan Usulan Persyaratan

D3 Sertifikasi Dosen Tahun 2016-2

1. Surat Pernyataan Sebagai Dosen Tetap Yayasan

dari yang bersangkutan dan diketahui oleh Pimpinan
PTS.
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku.
3. SK Dosen Tetap Yayasan yang ditandatangani oleh
ketua yayasan PT Pengusul.
4. Data dikirim ke email serdos_kopertis4@yahoo.com
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIDN :
Jabatan Akademik :
Pangkat/Gol. (Inpassing) :
Pendidikan :
Unit Kerja :

dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar dosen tetap yayasan yang
bekerja secara penuh pada Program Studi …………….. Univ/Institut/Sekolah
Tinggi/akademi/Poltek* …………….. dan tidak bekerja pada instansi/unit kerja
lain/lembaga lain.

Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar yang

mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………, 2016

Mengetahui

Pimpinan PTS yang membuat,

pernyataan,

Materai 6.000

…………………… ………………………………

* Diisi sesuai dengan bentuk PTSnya