Lampiran 11

BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT LEMBAR UJIAN PRAKTEK

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan
1) AlASAN MASUK
Keluarga mengatakan pasien masuk rumah sakit melalui IGD rujukan dari RSUD
Mentawai dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 2hari yang lalu SMRS, pasien
sesak nafas, demam tinggi dan GDS 425 g/dl.
2) RKS
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 1 Februari 2019, Pasien gelisah dan sesak
nafas, pasien masih mengalami penurunan kesadaran. Pasien terpasang cairan NaCl
0,9%, pasien terlihat adanya penggunaan otot bantu nafas dan terpasang oksigen 10l
dengan NRM.
3) RKD
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kondisi seperti saat
ini, pasien hanya demam biasa.
4) RKK
Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama
seperti pasien. Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun terakhir.

2. Pengkajian Fungsional Gordon ( termasuk pemeriksaan fisik )

a. Persepsi
 Keluarga berharap pasien kembali sadarkan diri dan sehat. Keluarga mengatakan
pasien mengkonsumsi tambakau dan alkohol sesekali. Pasien tidak memiliki
alergi terhadap obat dan makanan.
b. Nutrisi dan Metabolisme
Pasien mendapatkan diet MC 6x300cc. Nafsu makan menurun. Tidak ada
perubahan berat badan. Tidak terdapat penyakit/masalah kulit.
c. Eleminasi
Saat masuk rumah sakit pasien baru BAB 1 kali. Pasien menggunakan kateter
eksternal.
d. Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri:
0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu
1 = Dengan Alat Bantu3 = Bantuan peralatan dan orang lain

0 1 2 3 4
Makan/Minum V
Mandi V
Berpakaian/berdandan V
Toileting V
Mobilisasi di Tempat Tidur V
Berpindah V
Berjalan V
Menaiki Tangga V
Berbelanja V
Memasak V
Pemeliharaan rumah V

Kekuatan otot pasien sedang. Keluhan saat beraktifitas : pasien masih gelisah dan
sesak nafas.
e. Istirahat dan Tidur
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah tidur dengan tenang, pasien selalu
gelisah.
f. Kognitif
Saat dikaji pasien masih dalam keadaan penurunan kesadaran, pasien tidak
merespon saat dipanggil, pasien hanya gelisah dan mengerang.
g. Peran hubungan
 Pasien seorang anak dan baru tamat sekolah, saat ini pasien belum bekerja dan
sistem pendukung pasien adalah dari keluarga serumah (orangtua dan
saudaranya). Masalah dalam perawatan pasien selama di rumah sakit tidak ada.
h. Seksual
Pasien tidak pernah melakukan hal yg berhubungan dengan seksualnya.
i. Koping stres
Pasien menghadapi stres dengan beribadah mendekatkan diri pada pencipta.
Pasien tidak mengkonsumsi obat untuk penghilang setres. Emosi sehari-hari
pasien santai.
j. Keyakinan
Pasien beragama islam, selama dirawat di rumah sakit tidak ada tindakan yang
bertentangan dengan agama dan keyakinan pasien

Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
TD: 100/80 mmHg S: 37,3oC
x
N: 110 /i P: 28x/i
b. Kulit
I: turgor kulit baik, lessi tidak ada, udem tidak ada, warna kulit pucat, terdapat tato pada
bagian dadanya.
P: udem tidak ada, turgor kulit baik,
c. Kepala
I: bersih, simetris, warna rambut hitam, tidak ada pembengkakan, lessi tidak ada
P: massa tidak ada, nyeri tidak ada pembengkakan tidak ada
d. Mata
I: simetris, bersih, reaksi pupil baik, konjungtiva anemis, sklera non ikterik, massa tidak
ada, udem tidak ada, lessi tidak ada.
P: massa tidak ada, udem tidak ada, tidak ada nyeri tekan
e. Telinga
I: simetris, bersih, pendengaran baik, lessi tidak ada, massa tidak ada, tidak ada cairan
yang keluar dari telinga
P: massa tidak ada, udem tidak ada, nyeri tekan tidak ada
f. Hidung
I: terpasang oksigen NRM 10l, terpasang NGT, lessi tidak ada, massa tidak ada,
penyumbatan tidak ada, udem tidak ada
P: udem tidak ada, massa tidak ada, nyeri tidak ada
g. Mulut
I: mukosa bibir kering, dan pecah-pecah, gigi lengkap, lessi tidak ada, massa tidak ada,
udem tidak ada, simetris dan bersih
P: nyeri tidak ada, massa tidak ada, udem tidak ada
h. Leher
I: bersih, simetris, massa tidak ada, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, lessi tidak
ada, tidak ada pembengkakan vena jugularis
P: massa tidak ada, pembengkakan tidak ada, nyeri tidak ada, udem tidak ada

i. Dada
I: simetris, terdapat tato dibagian dada, penggunaan otot dinding dada, massa tidak ada,
lessi tidak ada
Pa: nyeri tidak ada, massa tidak ada, pembengkakan tidak ada
Pe: tedengar bunyi sonor
A: Terdengar suara bronkovasikuler
j. Jantung
I: tidak terlihat adanya denyut jantung apeks
Pa: apeks teraba di IC V
Pe: terdengar bunyi pekak
A: tidak terdengar adanya suara tambahan
k. Abdomen
I: simetris, bersih, tidak ada pembengkakan, massa tidak ada, lessi tidak ada, perut tidak
buncit
Pa: massa tidak ada, nyeri tidak ada, pembengkaka tidak ada
Pe: terdengar suara timpani
A: terdengar suara bising usus
l. Ekstremitas
I: udem tidak ada, lessi tidak ada, terpasang IVFD di ekstremitas kiri atas.
P: udem tidak ada, nyeri tidak ada, massa tidak ada, turgor kulit baik, akral hangat
m. Muskuloskeletal
I: tidak ada kelainan
Pa: tidak ada nyeri
n. Neurologi
Pasien mengalami penurunan kesadran, GCS 5.
o. Vaskuler periver
 CRT <3
p. Genita
Tidak terkaji
3. Pemeriksaan Penunjang
2 Laboratorium : 31 Januari 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Interprestsi
Pria Wanita
Hb 10,8 g/dl 14-18’ 12-16’ Menurun
Leukosit 8.520 /mm3 5000-10.000
Trombosit 92.000 /mm3 150.000-400.000 Menurun
Hematoktrit 43 % 40-48 37-43
Eritrosit 43 juta 4,5-5,5 Meningkat
GDP 259 Mg/dl 70-125 Meningkat
GDS 325 gr/dl Meningkat
Total kolesterol 172 Mg/dl <200
HDL- Kolesterol 13 Mg/dl >55 Menurun
LDL- Kolesterol 92 Mg/dl <150
trigeliserida 334 Mg/dl <150 Meningkat
Asam urat 9,8
Natrium 130 Mmol/L 136-145 Menurun
Kalium 4,5 Mmol/L 35-51 Menurun
Klorida serum 111 Mmol/L 97-111
pH 7,152
pCO2 15,2 mmHg
pO2 186,6 mmHg
SO2% 99,2
Hct 35 %
HCO3- 5,4 Mmol/L
TCO2 5,8 Mmol/L
BEecf -23,6 Mmol/L
BEb -20,6 Mmol/L
SBC 9,6 Mmol/L
02Cap 163 mL/dL
Warna urin Kuning
BJ 1.030
pH 5,0
 2. Patofisiologi / WOC

Kekurangan Insulin

Penggunaan glukosa oleh Pemecahan lemak

otot, lemak dan hati meningkat
menurun, produksi glukosa
pada hati meningkat Asam lemak
meningkat

Hiperglikemi
Badan keton
meningkat

Urinasi Meningkat
Penglihatan kabur Nafas aseton, Mual Asidosis
anoreksia
Dehidrasi
Gangguan persepsi
sensori penglihatan
Nutrisi kurang CO2
dari kebutuhan meningkat
Kelemahan Sakit Kepala Rasa haus tubuh
meningkat
PCO2
meningkat
t
Defisit
volume cairan Pola nafas tidak
efektif
B. RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan:
Perfusi jaringan serebral tidak efektif

D.O =
 KU: Penurunan kesadaran
 GCS 5 (E1V2M2)
 TD: 100/80 mmHg S: 37,3oC
x
 N: 110 /i P: 28x/i
 Hasil AGD menunjukkan Asidosis Metabolik
 Terpasang NRM 10l
 Terpasang NGT
D.S =
 Keluarga mengatakan pasien sudah mengalami penurunan kesadaran sejak 2 hari yang
lalu sebelum masuk rumah sakit
 Keluarga mengatakan pasien gelisah
Tujuan :
 Sirkulasi membaik
 Status Neurologi membaik
 Respon obat baik
Kriteria Hasil :
 Peningkatan perfusi serebral
 Tekanan systolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan
 Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
 Bebas dari aktivitas kejang
 Kelelahan berkurang
 Tidak mengalami nyeri kepala

Intervensi Keperawatan :
 Monitor Vital sign
 Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
 Monitor adanya pandangan kabur, nyeri kepala
 Monitor level kebingungan dan orientasi
 Monitor tonus otot pergerakan
 Monitor tekanan intrakranial dan neurologis
 Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
  Cek gula darah
 Tinggikan kepala 0-45’ tergantung pada kondisi pasien dan order medis
Implementasi :
 Memonitor TTV dengan monitor perjam
 Memonitor AGD
 Meninggikan kepala 30’ sesuai order
 Memonitor balance cairan
 Memonitor GCS
 Memonitor respon neurologis
 Mencek gula darah
 Pemberian insulin

Evaluasi :
S: Keluarga mengatakan pasien masih belum sadar, ADL dibantu oleh keluarga dan perawat
O: KU: Berat, GCS 5,
 TD: 100/80 mmHg S: 37,3oC
 N: 110x/i P: 28x/i
 Hasil AGD menunjukkan Asidosis Metabolik
 Pasien gelisah, tidak ada kejang
A: Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
P: Intervensi dilanjutkan (peningkatan status neurologi)

2. Diagnosa Keperawatan:
Ketidakefektifan pola nafas

D.O =
 KU: gelisah
 TD: 100/80 mmHg S: 37,3oC
x
 N: 110 /i P: 28x/i
 Penggunaan otot bantu nafas
 Nafas cepat dan dalam
 Terpasang NRM 10l
 Hasil AGD menunjukkan Asidosis Metabolik
D.S =
 Keluarga mengatakan pasien gelisah
 Nafas pasien sesak
 Tidur gelisah
Tujuan :
 Status respirasi membaik
 Irama nafas membaik
 Kecepatan nafas membaik
 Tidak adanya penggunaan otot bantu nafas
Kriteria Hasil :
 Penggunaan otot bantu nafas berkurang
 Pola nafas abnormal membaik
 Frekuensi pernafasan dalam rentang normal
 Takipnea membaik
 Tidak ada suara nafas abnormal
Intervensi Keperawatan :
 Managemen jalan nafas
 Memberikan posisi
 Monitor pernafasan dan O2
 Monitor pemberian terapi IV
Implementasi :
 Pemberian posisi semi fowler
 Pemberian O2 10l dengan NRM
 Pemberian terapi IV ceftriaxone, N. Acetylsistein
Evaluasi :
S: keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak dan gelisah
O: KU gelisah, irama nafas masih cepat, penggunaan otot bantu nafas, frekuensi nafas masih
diatas normal 28x/i
A: pola nafas tidak efektif
P: pemberian terapi O2 10l dengan NRM dan posisi semifowler

3. Diagnosa Keperawatan:
Devisit volume cairan

D.O =
 KU: gelisah
 TD: 100/80 mmHg S: 37,3oC
 N: 110x/i P: 28x/i
  Mukosa bibir kering
 Pasien lemah dan pucat
 Hb : 10,8 g/dl
D.S =
 Keluarga mengatakan bibir pasien kering dan pecah-pecah
 Keluarga mengatakan pasien pucat
 Frekuensi nadi meningkat
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan haluaran urine

Tujuan :
 Urine output sesuai intake
 Mukosa lembab
 Hb normal
 Vital sign dalam batas normal
Kriteria Hasil :
 Urine output sesuai intake
 Vital sign dalam batas normal
 Tidak ada tanda dehidrasi
 Membran mukosa lembab
 Elektrolit, Hb dan Ht dalam rentang normal
Intervensi Keperawatan :
 Manajemen cairan
 Monitoring cairan
 Terapi intravena
 Monitoring tanda tanda vital
Implementasi :
 Mencatat intake dan output urine
 Memonitor tanda-tanda hidrasi
 Memonitor vital sign
 Mengambil darah crossmatch untuk persiapan transfusi
Evaluasi :
S: keluarga pasien mengatakan pasien terlihat pucat dan lemah
O: KU gelisah, mukosa bibir kering, kulit pucat, output urine menurun, Hb 10,8 g/dl
A: Devisit volume cairan
P: monittor balance cairan, pemberian transfusi darah PRC 1 unit

Padang 13 Februari 2019

Mahasiswa Penguji

(SUCI INDAH PUTRI) (RENI PRIMA GUSTI, S.Kp. M.Kes)