FORMAT OBSERVASI

I. Identitas
Nama Anak : …………………………………… L/P
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Taman Kanak-kanak/Kelas : ……………………………………………….
Observer : ……………………………………………….
Tanggal Observasi : ……………………………………………….

2. Panduan Observasi

DIMENSI INDIKATOR YA/TIDAK URAIAN KETERANGAN

KETERAMPILAN
SOSIAL
1. Inisiatif untuk a. menyapa teman
beraktivitas dengan
teman sebaya b. mengajak teman bermain

2. Bergabung dalam a. meminta persetujuan

permainan teman teman untuk ikut bermain
sebaya
b. memberikan kontribusi
dalam permainan yang
sedang berjalan
3. memelihara peran a. menyesuaikan aktivitas
dalam bermain sesuai dengan tuntutan peran
dalam bermain

b. toleransi terhadap orang

lain dan kebutuhannya
c. tidak memaksakan
kehendak kepada teman
bermain

d. memberikan respon yang

tepat kepada teman bermain

e. membantu teman bermain

yang membutuhkan
pertolongan

f. menerima bantuan teman

bermain
4. mengatasi konflik a. mengabaikan sumber
dalam bermain konflik dengan melanjutkan
permainan

b. mengalihkan perhatian
sehingga konflik tidak
berlanjut

DIMENSI INDIKATOR YA/TIDAK URAIAN KETERANGAN

KETERAMPILAN
SOSIAL
4. mengatasi konflik c. melakukan
dalam bermain negosiasi/mengkompromikan
tuntutan sendiri dengan
tuntutan teman bermain
d. bekerjasama dengan teman
bermain untuk mencapai
tujuan bersama

FORMAT WAWANCARA
I. Identitas
Nama Anak : ……………………………………. L/P Tempat Tanggal Lahir :
………………………………………… Taman Kanak-kanak/Kelas :
………………………………………....
Nama Guru (subyek wawancara) : …………………………………………
Pewawancara : …………………………………………. Tanggal Wawancara
: ………………………………………….

II. Daftar Pertanyaan Wawancara

I. PENGAMATAN
A. Kegiatan Pengukuran
Pengukuran dasarnya dilakukan pada tiga hal berikut:
1. Berat Badan
 2. Tinggi/Panjang Badan

3. Lingkar Kepala

4. Lingkar dada

5. Lingkar Lenngan Atas

6. Status gizi pasien

B. Interpretasi Status Pertumbuhan Sesuai Dengan KMS

Kesimpulan dari penentuan status pertumbuhan adalah seperti tertera berikut:
 Naik (N) : Grafik BB mengikuti garis pertumbuhan atau kenaikan BB sama dengan
KBM (kenaikan BB minimal) atau lebih
 Tidak Naik (T) : grafik BB mendatar atau menurun memotong garis pertumbuhan di
bawahnya atau kenaikan BB kurang dari KBM.

C. Intervensi
Jika ditemukan bayi dengan curiga gizi buruk, akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut di
rumah sakit

KAJIAN KASUS
Pasien 1
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Cara Persalinan :
Berat Lahir :
Panjang lahir :
Riwayat Imunisasi : Hb0, BCG, Polio1, DPT/Hb1/Hib1, Polio2, DPT/Hb2/Hib2,
Polio3, DPT/Hb3/Hib3, Polio4
Penilaian Pertumbuhan :
Tanggal
BB (gram) PB (cm) LK (cm)
Pemeriksaan

BERAT BADAN

PANJANG BADAN

LINGKAR KEPALA
Perbandingan :
1. Aspek Motorik Kasar
2. Gangguan Perkembangan Motorik
3. Gangguan Perkembangan Bahasa
4. Gangguan Emosi dan Perilaku