BAB IV

DISKUSI

Telah dilaporkan an. GA Laki-laki berusia 12 tahun 7 bulan berobat di

IGD RSUD dr.Doris Sylvanus pada tanggal 22 September 2018 dengan diagnosa
demam berdaarah dengue grade I, diagnosa ditegakkan dari anamnesis,
Pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, serta akan dibahas mengenai
diagnosis, penatalaksanaan, prognosis pasien dan tindak lanjut pasien.

4.1 Anamnesis
Pada anamnesa ditemukan bahwa pasien datang dengan demam sejak 3
hari SMRS. Demam mendadak tinggi. Demam terus menerus. Demam turun
setelah diberi obat penurun panas, kemudian naik kembali. Tidak ada mimisan,
gusi berdarah, bintik kemerahan dan bab hitam. Demam berdarah dengue
biasanya ditandai dengan demam yang mendadak tinggi tanpa sebab yang jelas,
kontinu, bifasik. Demam diakibatkan karena virus yang masuk kedalam tubuh
akan mengaktifkan kompleks virus Ab yag akan menimbulkan pengeluaran IL1,
IL6 dan TNF dari hasil fagositosis terhadap virus. Hal ini akan memberikan
respon ke Hipothalamus untuk membentuk asam arakhidonat dan setelah itu
membentuk prostaglandin. Adanya prostaglandin ini akan memberikan respon
keseluruh tubuh berupa peningkatan suhu atau demam. Biasanya berlangsung 2-7
hari. Terus menerus dan tidak berhasil dengan pengobatan antipiretik. Demam
akut (38°-40° C) bahkan dapat mencapai > 40° C. Demam biasanya menurun pada
hari ke-3 dan ke-7 dengan tanda-tanda anak menjadi lemah, ujung jari, telinga dan
hidung teraba dingin dan lembab. Masa kritis pda hari ke 3-5. 10
Pada anamnesa disebutkan bahwa disekitar rumah pasien banyak terdapat
sampah yang dapat menampung air hujan dan banyak terdapat baju yang
bergantungan di rumah pasien. Serta 3 orang tetangga pasien memiliki gejala yang
sama seperti pasien dan di diagnosis demam berdarah dengue. Pada teori
disebutkan bahwa nyamuk virus dengue ditularkan melalui nyamuk Aedes
aegyptii yang hidup dan berkembang biak di tempat penampungan air dan tempat-
tempat yang dapat menampung air hujan disekitar rumah. Virus yang ada di

21
kelenjar ludah nyamuk ditularkan ke manusia melalui gigitan. Nyamuk dapat
membawa virus dengue setelah menghisap darah orang yang telah terinfeksi virus
tersebut. Nyamuk ini dapat terbang hingga jarak 100 meter.7
4.2 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital pasien, ditemukan suhu pasien 36.8 ̊
C, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 85 x/menit reguler, kuat angkat dan isi
cukup, menunjukkan pada pasien tidak ditemukan adanya tanda-tanda syok pada
pasien. Pada teori pemeriksaan fisik pasien dengan demam berdarah dengue, pada
tanda-tanda vital pada fase demam, pasien akan mengalami demam tinggi >38 ̊ C.
Pada fase kritis dapat ditemukan penurunan suhu 37.5-38 ̊ C atau kurang, dan
hipotensi merupakan tanda kebocoran plasma pada pasien DBD.21
Pada demam berdarah dengue, biasanya akan ditemukan adanya tanda
manifestasi perdarahan seperti uji bendung positif (Rumple Leed test) petekie,
ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis
dan atau melena, hepatomegali, serta tanda dari plasma leaked seperti edema
palpebra, efusi pleura dan ascites.21
Pada pasien ditemukan adanya pembesaran hati atau hepatomegali 2 cm
dibawah arcus costae dextra dihari keempat demam. Hepatomegali umumnya
muncul pada fase demam hari ketiga sampai keempat. Virus dengue bereplikasi
dalam sel hepar menyebabkan jejas hepatoseluler. Ditemukan pada permulaan
demam, sifatnya nyeri tekan dan tanpa disertai ikterus. Umumnya bervariasi,
dimulai dengan hanya dapat diraba hingga 2-4 cm di bawah arcus costae dextra.
Derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit namun nyeri tekan
pada daerah tepi hati berhubungan dengan adanya perdarahan.10
Pada pasien ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah epigastrium dan
hypochondria kanan. Secara teori nyeri abdomen merupakan tanda bahaya yang
sering ditemukan pada DBD. Nyeri perut dapat dirasakan di ulu hati dan di daerah
bawah lengkung iga sebelah kanan. Nyeri perut di bawah lengkung iga sebelah
kanan lebih mengarah pada penyakit DBD dibandingkan nyeri perut di ulu hati.
Penyebab nyeri perut di bawah lengkung perut sebelah kanan adalah pembesaran
hati sehingga terjadi perenggangan selaput yang membungkus hati. Sedangkan

22
nyeri di ulu hati yang menyerupai gejala sakit maag (lambung) dapat disebabkan
oleh rangsangan obat penurun panas.18
Pada pasien dilakukan pemeriksaan Rumple Leed Test atau uji Tourniquet
dan hasilnya positif (+). Pada teori Rumple Leed test atau Tourniquet test biasa
digunakan untuk menilai fragilitas kapiler, hasil positif menunjukkan bahwa
terjadi peningkatan permeabilitas dari pembuluh darah.17 Manifestasi perdarahan
kulit diperiksa dengan uji tourniquet. Uji tourniquet merupakan uji presumtif
karena memberikan hasil positif pada hari-hari pertama demam. Pemeriksaan
dilakukan sesuai ketentuan WHO dengan menetapkan terlebih dahulu tekanan
darah anak. Selanjutnya diberikan tekanan yang menetap antara sistolik dan
diastolik pada alat pengukur yang dipasang pada lengan di atas siku. Setelah lima
menit, perhatikan petekia yang timbul di bagian volar lengan bawah. Uji
tourniquet dinyatakan positif apabila terdapat lebih dari 20 petekia pada satu inci
persegi (2,8x2,8 cm).16

4.3 Pemeriksaan Penunjang

Berikut ini merupakan hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien.
Tabel 1 Pemeriksaan Laboratorium Pasien
21 September 22 September 23 September 24 September
2018 2018 2018 2018
HB 15.9 g/dL 13.4 g/dL 13.2 g/dL 12.4 g/dL
HCT 47.6 % 39.6 % 39.6 % 37.6 %
Trombosit 29.000 uL 26.000 uL 32.000 uL 44.000 uL
Leukosit 4.370 uL 4.200 uL 4.340 uL 6.350 uL
Eritrosit 5.950.000 uL 5.530.000 uL 5.950.000 uL 5.400.000 uL

Dari hasil tersebut dapat dilihat jika nilai trombosit pasien mulai naik.
Menurut teori pada pemeriksaan laboratorium demam berdarah dengue
memiliki karakteristik seperti adanya penurunan jumlah trombosit hingga <
100.000 uL atau disebut juga sebagai trombositopenia, dapat ditemukan adanya
peningkatan nilai hematokrit > 20%, dan leukopenia atau adanya penurunan dari
nilai leukosit.
Trombositopeni basa muncul pada hari ke 3 sampai hari 7, hematokrit
mulai meningkat (hemokonsentrasi) dan leukopeni biasa mulai muncul pada hari

23
ke 3.21 Trombositopenia pada penderita DBD diduga terjadi akibat peningkatan
destruksi trombosit oleh sistem retikuloendotelial, agregasi trombosit akibat
endotel vaskuler yang rusak serta penurunan produksi trombosit oleh sumsum
tulang. Penurunan produksi trombosit pada fase awal penyakit (hari sakit ke-1
sampai dengan ke-4) merupakan penyebab trombositopenia. Pada saat itu sumsum
tulang tampak hiposeluler ringan dan megakariosit meningkat dalam berbagai
bentuk fase maturasi. Tampaknya,virus secara langsung menyerang mieloid dan
megakariosit. Pada hari sakit ke-5 sampai dengan ke-8, terjadinya
trombositopenia terutama disebabkan oleh penghancuran trombosit dalam
sirkulasi. Kompleks imun yang melekat pada permukaan trombosit
mempermudah penghancuran trombosit oleh sistem retikuloendotelial dalam hati
dan limpa, mengakibatkan trombositopenia . Tetapi, penghancuran trombosit ini
dapat pula disebabkan oleh kerusakan endotel, , antibodi trombosit spesifik, atau
koagulasi intravaskular diseminata. Setelah hari ke-5 sampai ke-8 perjalanan
penyakit, terjadi peningkatan cepat eritropoesis dan megakariosit muda. Pada fase
konvalesen pada sumsum tulang terjadi hiperseluler dan terutama diisi oleh
eritropoesis dengan pembentukan trombosis yang sangat aktif.18
Nilai hematokrit biasanya mulai meningkat pada hari ketiga dari
perjalanan penyakit dan makin meningkat sesuai dengan proses perjalanan
penyakit DBD. Peningkatan nilai hematokrit merupakan manifestasi
hemokonsentrasi yang terjadi akibat kebocoran plasma ke ruang ekstravaskular
disertai efusi cairan serosa, melalui kapiler yang rusak. Akibat kebocoran ini
volume plasma menjadi berkurang yang dapat mengakibatkan terjadinya syok
hipovolemik dan kegagalan sirkulasi.18 Kadar hemoglobin pada hari-hari pertama
biasanya normal atau sedikit menurun. Tetapi kemudian kadarnya akan naik
mengikuti peningkatan hemokonsentrasi dan merupakan kelainan hematologi
paling awal yang ditemukan pada DBD.
Pada kasus DBD biasanya juga dilakukan pemeriksaan foto thorax.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat ada tidaknya Efusi Pleura yang terjadi
pada pasien DBD. Efusi pleura merupakan salah satu akibat dari plasma leaked.14

24
Efusi pleura pada pemeriksaan fisik sendiri ditandai oleh penurunan suara
vesikuler saat auskultasi paru dan redup pada saat dilakukan perkusi di paru.8
Namun pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan foto thorax dikarenakan tidak
ditemukannya tanda-tanda efusi pleura pada pemeriksaan fisiknya.
4.4 Tatalaksana
Resusitasi Cairan
Pada pasien diberikan tatalaksana awal RL 7 ml/KgBB selama 6 jam hal
ini disebabkan karena adanya peningkatan hematokrit (hemokonsentrasi) yang
terjadi pasien. Kemudian dilanjutkan dengan RL 5 ml/KgBB/jam setelah dilihat
adanya penurunan nilai hematokrit pada hasil laboratorium selanjutnya.
Menurut teori, inti dari tatalaksana demam berdarah dengue adalah
resusitasi cairan. Pada teorinya cairan diberikan berdasarkan berat badan, keadaan
pasien dan hasil laboratorium. Jika tidak ada peningkatan hematokrit maka
diberikan dosis rumatan yaitu jika bb < 15 kg diberikan 7 ml/kgbb/jam, jika bb
15-40 kg diberikan 5 ml/kgbb/jam, dan jika bb > 40 kg diberikan 3 ml/kgbb/jam.21
Tatalaksana DBD derajat I dan II dengan peningkatan Hematokrit > 20%, cairan
awal yang di gunakan adalah RL/RA/NaCl 0,9% atau RLD5/NaCl 0,9% + D5, 6-7
ml/kgBB/jam. Selanjutnya di monitor tanda vital/nilai Hct dan trombosit tiap
6jam, jika mengalami perbaikan maka tetesan dikurangi menjadi 5ml/kgBB/jam.21

25
 DBD derajat I atau II dengan peningkatan Hct ≥ 20%

Cairan Awal
RL/RA/NaCl 0,9% atau RLD5/NaCl
0,9% + D5, 6-7 ml/kgBB/jam

Monitor tanda vital/nilai Hct dan trombosit tiap 6 jam

Perbaikan Tidak ada perbaikan

Tidak gelisah, nadi kuat, Gelisah, Distress

tekanan darah stabil, pernafasan, Frekuensi
diuresis cukup nadi naik, Hct tetap
(12ml/kgBB/jam), Hct tinggi/naik, Diuresis
turun (2x pemeriksaan) kurang/tidak ada
Tanda vital memburuk
Hct meningkat
Tetesan dikurangi Tetesan dinaikan
10-15ml/kgBB/jam
Perbaikan
Evaluasi 15-24jam
5ml/kgBB/jam
Tanda vital tidak stabil
Perbaikan
Sesuai tetesan
Distres pernafasan, Hct menurun
Hct naik
3ml/kgBB/jam
Koloid 20-30ml/kgBB Transfusi darah
segar 10ml/kgBB
IVFD stop pada
24-48 jam, bila
tanda vital/Hct Perbaikan
stabil, diuresis
cukup

Bagan 3. Tatalaksana kasus DBD derajat I dan II dengan peningkatan hematokrit ≥ 20%17

26
Antipiretik

Pemberian antipiretik diberikan saat demam bertujuan untuk mencegah

terjadinya kejang demam yang dapat muncul akibat dari tingginya suhu tubuh saat
demam pada kasus demam berdarah dengue.21 Pada pasien diberikan Paracetamol
sebagai antipiretiknya dengan dosis 10-15 mg/KgBB/kali sehingga diberikan
Paracetamol tablet 500 mg, 3 kali 1.

4.5 Monitoring
Pada pasien demam berdarah dengue, terdapat beberapa hal yang harus
dimonitoring. Parameter yang harus di monitor mencakup :
 Keadaaan umum, nafsu makan, perdarahan, dan tanda gejala lain.
 Perfusi perifer sesering mungkin karena sebagai indikator awal tanda syok,
serta mudah dan cepat untuk dilakukan.
 Tanda vital: suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah, diperiksa minimal
setiap 2-4jam pada pasien non syok.
 Pemeriksaan hematokrit serial setiap 4-6 jam pada kasus stabil dan lebih
sering pada pasien tidak stabil/tersangka perdarahan.
 Diuresis setiap 8-12 jam pada kasus tidak berat dan setiap jam pada pasien
dengan syok berkepanjangan/cairan yang berlebih.
 Jumlah urin harus 1ml/kgBB/jam
 Jika tidak ada perbaikan pada keadaan umum pasien tetesan dinaikkan
menjadi 10-15 ml/kgBB/jam selanjutnya di evaluasi 15-24jam, pada saat
evaluasi jika di dapatkan tanda vital masih belum stabil seperti timbul
distress pernafasan dan peningkatan hematokrit maka cairan infus diganti
menjadi koloid 20-30ml/kgBB, namun jika di dapatkan Hct menurun maka
pilihan terapi yang diberikan adalah transfusi darah segar 10ml/kgBB.
Pada pasien didapatkan makan/minum masih adekuat, tanda-tanda vital
masih dalam batas normal, pemeriksaan darah lengkap dilakukan per 12 jam, dan
pasien menyatakan sering BAK.

27
4.6 Edukasi
Edukasi pada pasien meliputi :
 Edukasi tanda kegawatdaruratan
Tanda kegawatdaruratan pada pasien demam berdarah dengue meliputi
adanya penurunan kesadaran pada anak, adanya manifestasi perdarahan spontan
pada pasien seperti mimisan, gusi berdarah, dan BAB hitam. Serta tanda-tanda
syok seperti penurunan kesadaran, kaki dan tangan teraba dingin. Jika ada tanda-
tanda seperti yang sudah disebutkan diatas maka keluarga dapat segera
melaporkan kepada tenaga medis.
 Mengontrol Demam
Berikan Paracetamol saat pasien demam, setiap 6 jam (maksimum 4 kali
perhari). Hindari pemberian ibuprofen pada pasien dengan demam berdarah
dengue. Berikan kompres untuk membantu menurunkan suhu tubuh.
 Motivasi untuk perbanyak minum
Motivasi pasien dan keluarga pasien untuk memperbanyak minum. Karena
pada pasien DBD biasanya akan kekurangan cairan akibat dari plasma leaked.
 Pencegahan Demam Berdarah Dengue
Pencegahan pada demam berdarah dengue menggunakan 4M Plus
1. Menguras dan menyikat tempat-tempat penampungan air, seperti bak
mandi / WC, drum, dan lain-lain seminggu sekali (M1).
2. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air, seperti gentong
air/tempayan, dan lain-lain (M2).
3. Mengubur atau menyingkirkan barang-barang bekas yang dapat
menampung air hujan (M3).
4. Memantau Jentik nyamuk (M4).

4.7 Prognosis
Berdasarkan teori, Pada DBD, kematian telah terjadi pada 40-50% pasien
pada syok, tetapi dengan penanganan intensif yang adekuat kematian dapat
ditekan <1% kasus. Keselamatan secara langsung berhubungan dengan
penatalaksanaan awal dan intensif. Pada kasus yang jarang, terdapat kerusakan
otak yang disebabkan syok berkepanjangan atau perdarahan intrakranial.10

28
Prognosis pada pasien demam berdarah dengue ditentukan oleh derajat penyakit,
cepat tidaknya penanganan diberikan, usia, dan keadaan nutrisi
Pada kasus ini didapatkan prognosis yang yang baik, dengan adanya
perbaikan yang dapat dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium pasien.

29