Topik: Osteomielitis

Tanggal (kasus): 26 juli 2018 Presenter: dr. Arif Maulana

Tanggal (Presentasi): 12 Agustus 2018 Pendamping : 1. dr. Tajul Keumalahayati
2. dr. Leni Afriani
Tempat presentasi : Ruang Auditorium RSUD Kota Langsa
Obyektif Presentasi
 Keilmuan Keterampilan Penyelenggaraan Tujuan pustaka
 Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja  Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Pasien perempuan 28 tahun Sejak ± 10 hari yang lalu pasien mengeluh
nyeri lagi pada lengan bawahnya, kemudian pasien dibawa ke Poli Bedah Orthopedi. Nyeri
yang dirasakan linu di dalam tulangnya dan terasa panas dari bawah siku hingga ujung tangan,
dan terasa lebih nyeri jika ditekan. Pasien juga mengeluh lengannya bengkak dan ada luka
yang mengeluarkan nanah serta darah terus menerus dan berwarna kemerahan di sekitarnya,
saat ini pasien tidak mengeluhkan adanya demam, bengkak tidak pernah semakin membesar,
berat badan pasien tidak pernah menurun. riwayat terjatuh 5 tahun yang lalu

Tujuan : Menegakkan diagnosis dan pengobatan yang tepat bagi pasien osteomielitis
Bahan Bahasan Tinjauan pustaka Riset  Kasus Audit
Cara Diskusi  Presentasi dan Email Pos
Membahas diskusi
Data Pasien: Nama : Ny. N, Perempuan , 28 No. RM : 0-58-08-41
tahun
Nama Klinik: Telp : 0822-7477-3967 Terdaftar sejak 17 juli 2018
RSUD Langsa
Data utama untuk bahan diskusi
Diagnosis/ Gambaran Klinis : Osteomielitis
Nyeri pada lengan kanan bawah dan ada luka yang
mengeluarkan nanah dan darah. Bengkak (+),
kemerahan, teraba lebih hangat dibanding tangan
sebelah kiri. Nyeri tekan (+).
Riwayat pengobatan : tidak ada, hanya berobat tradisional
Riwayat Keluarga :Tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan dan Pasien
tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya

Daftar Pustaka
1. Daga LC, Kaul U, Mansoor A. Approach to STEMI and NSTEMI. J Assoc Physicians
India. 2011 Dec;59 Suppl:19-25

2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, et al. 2012
 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2007 Guidelines for the
Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. diunduh dari http://circ.ahajournals.org/ by guest on
March 4, 2014

3. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for
the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-
segment elevation The Task Force for the management of acute coronary syndromes
(ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European
Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

4. Hamm CW, Heeschen C, Falk E, Fox KAA. Acute Coronary Syndromes :

Pathophysiology, Diagnosis and Risk Stratification. diunduh dari
https://www.mst.nl/opleidingcardiologie/.../1405126957_chapter_12.pdf on April 30, 2014

5. Kumar A, Cannon CP. Acute Coronary Syndromes: Diagnosis and Management, Part
I.Mayo Clin Proc. 2009;84(10):917-938

6. Paxinos G, Katritsis DG. Current Therapy of Non-ST-Elevation Acute Coronary

Syndromes. Hellenic J Cardiol 2012; 53: 63-71

7. Myrtha R. Perubahan Gambaran EKG pada Sindrom Koroner Akut (SKA).

CDK.2011;38(7)

8. NTCM. EKG Pada Iskemia, Infark Miokard. PERKI-DKI Jaya

9. Harun S, Alwi I. Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi ST dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi V. Jakarta : Interna Publishing; 2009. Hlm 1757-1766

10. ACCF/AHA. ACCF/AHA Pocket Guideline Management of Patients With Unstable

Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Adapted from the 2007 ACCF/AHA
Guideline and the 2011 ACCF/AHA Focused Update). diunduh dari
http://content.onlinejacc.org/ on Februari 20, 2013

11. Goncalves PA, Ferreira J, Aguiar C, Gomes RS.TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores:
sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. European
Heart Journal (2005) 26, 865–872
Hasil Pembelajaran
Defenisi Osteomielitis
Diagnosa Osteomielitis
Diagnosa banding Osteomielitis
Tatalaksana Osteomielitis

RANGKUMAN

1. Subjektif

Pasien datang ke Poli Bedah Orthopedi dengan nyeri pada lengan kanan bawah dan
ada luka yang mengeluarkan nanah dan darah sejak ±10 hari yang lalu. Bengkak
(+), kemerahan, teraba lebih hangat dibanding tangan sebelah kiri. Nyeri tekan
(+), ada riwayat jatuh sebelumnya, riwayat pengobatan tadisional (+).

2. Objektif
Status Present
Kondisi Umum : Tampak lemah
Status Vital : Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmhg
HR : 76x/ menit, regular
Pernapasan : 19 x / menit
Suhu : 37,4 0C, suhu axila
Berat Badan : 52 Kg
Panjang Badan : 156 cm
Status Gizi : Baik

Status General
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut tidak mudah dicabut
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Telinga : Sekret (-), perdarahan (-), tanda peradangan (-),
Hidung : Napas Cuping Hidung (-), Sekret (-), perdarahan (-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), gusi berdarah (-), tonsil
membesar (-), pharing hiperemis (-).
Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar tiroid (-).
Thorak Anterior
 Inspeksi : Simetris, retraksi intercostal (-)
 Palpasi : stem fremitus (N/N)
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Thorak Posterior
 Inspeksi : simetris, retraksi intercostal (-)
 Palpasi : stem fremitus (N/N)
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V LMCS 1 jari ke lateral
 Perkusi : batas batas jantung
Atas : ICS II
Kanan : 2 jari lateral Linea parasternal dextra
Kiri : Linea midclavicula sinistra 1 jari lateral
 Auskultasi : BJ1 > BJ2

Abdomen
Inspeksi : soepel, distensi (-)
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (-), organomegali (-), ballotment (-)
Perkusi : timpani (+)

Ektremitas
Udem : tidak ditemukan
Deformitas : tidak di temukan

Status Lokalis
Regio cruris dextra
Look : Luka ukuran 1x1 cm, pus (+), oedem (+), hipervaskularisasi (-)
Feel : Teraba lebih hangat dibanding regio antebrachi sinistra , nyeri tekan
(+), krepitasi (-), sensibilitas (+)
Move : ROM terbatas
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Laboratorium darah (27-07-2018)

Profil Lab Hasil

Hb 11,3 gr/dl

Leukosit 21,16 x103/ul

Trombosit 135 x103/ul

Hematokrit 32,6%

Eritrosit 3,33 x106/ul

KGDS 147 mg/dl

Rontgen ( tanggal 26 juni 2018)

Keterangan:

Foto anterbrachi

- Reaksi periosteal (+)

- Sclerotik (+)
- Involocrum (-)
- Sequele

Kesan : osteomielitis acute

3. Assasment (Penalaran klinis)

Sindroma koroner akut (SKA) merupakan kumpulan gejala klinis yang

1,2
menggambarkan kondisi iskemik miokard akut. Nyeri dada adalah gejala utama
yang dijumpai serta dijadikan dasar diagnostik dan terapeutik awal, namun klasifikasi
 3
selanjutnya didasarkan pada gambaran elektrokardiografi (EKG). Terdapat dua
klasifikasi pasien SKA berdasarkan gambaran EKG yaitu infark miokard dengan
elevasi segmen ST (STEMI) dan infark miokard tanpa elevasi segmen ST
2,3
(NSTEMI).

NSTEMI biasanya disebabkan oleh penyempitan arteri koroner yang berat,

sumbatan arteri koroner sementara, atau mikroemboli dari trombus dan atau materi-
materi atheromatous. Dikatakan NSTEMI bila dijumpai peningkatan biomarkers
jantung tanpa adanya gambaran ST elevasi pada EKG, apabila tidak didapati
peningkatan enzim-enzim jantung kondisi ini disebut dengan unstable angina (UA)
1,4
dan diagnosis banding diluar jantung harus tetap dipikirkan.
Definisi

Berdasarkan spektrum SKA, NSTEMI didefinisikan sebagai gambaran EKG

depresi segmen ST atau inversi gelombang T prominen dengan biomarker nekrosis
yang positif ( mis, troponin) dengan tidak dijumpainya elevasi segmen ST pada
gambaran EKG dan sesuai dengan gambaran klinis (rasa tidak nyaman pada dada atau
2
sesuai dengan angina).

Epidemiologi

Setiap tahunnya di Amerika Serikat 1.360.000 pasien datang dengan SKA,

810.000 diantaranya mengalami infark miokard dan sisanya dengan UA. Sekitar dua
per tiga pasien dengan infark miokard merupakan NSTEMI dan sisanya merupakan
5
STEMI. Didunia sendiri, lebih dari 3 juta orang pertahun diperkirakan mendapatkan
STEMI dan lebih dari 4 juta orang mengalami NSTEMI. Di Eropa diperkirakan
insidensi tahunan NSTEMI adalah 3 dari 1000 penduduk, namun angka ini cukup
3
bervariasi di negara-negara lain. Angka mortalitas di rumah sakit lebih tinggi pada
STEMI namun mortalitas jangka panjang didapati dua kali lebih tinggi pada pasien-
3,6
pasien dengan NSTEMI dalam rentang 4 tahun.

Patofisiologi
Ciri khas patofisiologi kondisi NSTEMI adalah akibat
ketidakseimbangan antara suplai dan demand oksigen miokard. Mekanisme yang
paling sering terlibat dalam ketidakseimbangan tersebut disebabkan oleh menurunnya
2
suplai oksigen ke miokard, melalui lima mekanisme dibawah ini:
1. Yang paling sering disebabkan oleh menyempitnya arteri koroner yang disebabkan
oleh trombus yang terdapat pada plak ateroskelotik yang terganggu dan biasanya
nonoklusif. Mikroemboli dari agregat trombosit dan komponen-komponen dari plak
yang terganggu tersebut diyakini bertanggung jawab terhadap keluarnya markers
miokard pada pasien-pasien NSTEMI. Trombus/plak oklusif juga dapat menyebabkan
sindroma ini namun dengan suplai darah dari pembuluh darah kolateral. Patofisiologi
molekuler dan seluler paling sering yang menyebabkan plak aterosklerotik terganggu
adalah inflamasi arterial yang disebabkan oleh proses non infeksi (mis, lipid
teroksidasi), dapat pula oleh stimulus proses infeksi yang menyebabkan ekspansi dan
destabilisasi plak, ruptur atau erosi, dan trombogenesis. Makrofag yang teraktivasi
dan limfosit T yang berada pada plak meningkatkan ekspresi enzim-enzim seperti
metalloproteinase yang menyebabkan penipisan dan disrupsi plak yang dapat
menyebabkan NSTEMI.
2. Penyebab lain yang juga sering adalah obstruksi dinamis, yang dapat dipicu oleh
spasme fokal terus menerus dari segmen arteri koroner epicardial (Prinzmetal’s
angina). Spasme lokal ini disebabkan oleh hiperkontraktilitas otot polos vaskular dan
atau disfungsi endotel. Spasme pembuluh darah besar dapat terjadi pada puncak
obstruksi atau plak, yang mengakibatkan angina yang berasal dari campuran kondisi
tersebut atau NSTEMI/UA. Obstruksi koroner dinamik dapat pula disebabkan oleh
disfungsi mikrovaskular difus, sebagai contoh akibat disfungsi endotel atau konstriksi
abnormal dari pembuluh darah kecil intramural.
3. Penyempitan pembuluh darah tanpa spasme atau trombus. Kondisi ini terjadi pada
pasien dengan atherosklerosis progresif atau akibat restenosis setelah percutaneous
coronary intervention (PCI).
4. Diseksi arteri koroner (dapat terjadi sebagai penyebab SKA pada wanita-wanita
peripartum).
5. UA sekunder, yang kondisi pencetus nya terdapat diluar arteri koroner. Pasien dengan
UA sekunder biasanya, namun tidak selalu, memiliki penyempitan atherosklerotik
koroner yang membatasi perfusi miokard dan sering memiliki angina kronik stabil.
UA sekunder dapat dipresipitasi oleh kondisi-kondisi seperti peningkatan kebutuhan
oksigen miokard (demam, takikardia, tirotoksikosis), penurunan aliran darah koroner
(hipotensi) atau penurunan pasokan oksigen miokard (anemia atau hipoksemia).
2
Tabel.1 Penyebab NSTEMI
 DIAGNOSA
Gejala utama dari NSTEMI adalah nyeri dada yang khas. Diagnosis kerja
NSTEMI dipikirkan dengan menyingkirkan diagnosis lain berdasarkan EKG (tidak
didapatinya ST elevasi persisten), selanjutnya biomarker-biomarker seperti troponin
akan membedakan NSTEMI dengan UA, modalitas imaging digunakan untuk
3
menyingkirkan diferensial diagnosis.

Anamnese
Nyeri dada akut adalah salah satu alasan utama pasien-pasien datang ke unit
gawat darurat dan diketahui pasien selama ini sebagai pertanda SKA, namun setelah
evaluasi lebih lanjut hanya sekitar 15-20% pasien dengan nyeri dada akut yang betul-
betul mengalami SKA. Sehingga perlu pula diketahui gejala-gejala lain yang sering
dialami namun kurang diwaspadai oleh pasien NSTEMI. Oleh karena itu pendekatan
1,2
yang tepat akan keluhan nyeri dada harus dilakukan.

Presentasi klinis dari NSTEMI meliputi berbagai gejala yang cukup luas.
Presentasi klinis yang selama ini umum diketahui antara lain:

- Nyeri angina yang berdurasi panjang (> 20 menit) saat istirahat

- Angina onset baru (kelas II atau III berdasarkan klasifikasi Canadian Cardiovascular
Society (CCS))

- Destabilisasi baru dari yang sebelumnya angina stabil dengan setidaknya memenuhi
karakteristik angina kelas III CCS (crescendo angina), atau

- Angina post infark miokard

Gambaran klinis nyeri dada pada NSTEMI adalah rasa berat atau tekanan
 pada daerah retrosternal (angina) yang menjalar hingga ke lengan kiri, leher, atau
rahang, yang dapat bersifat intermiten (umumnya berlangsung selama beberapa menit)
atau persisten. Keluhan ini dapat diikuti dengan keluhan lainnya seperti fatik yang
ekstrim, diaphoresis, nausea, nyeri perut, dyspnoea, dan syncope. Dapat pula didapati
keluhan tidak khas lainnya seperti epigastric pain, masalah pencernaan, nyeri dada
3
seperti ditikam, nyeri dada dengan ciri pleuritik, atau bertambahnya sesak napas.

Munculnya keluhan-keluhan tersebut setelah aktifitas fisik atau berkurang

saat istirahat atau setelah penggunaan nitrat, mendukung diagnosis iskemia. Dalam
anamnese perlu pula ditanyakan dan dievaluasi adanya faktor resiko standar seperti
usia, diabetes mellitus, hipertensi, merokok, riwayat keluarga, episode angina,
konsumsi aspirin, riwayat serupa mengalami hal yang sama, penyakit jantung koroner
1
sebelumnya, dislipidemia, dan lain sebagainya. Penting pula mengidentifikasi
kondisi-kondisi klinis lainnya yang dapat mencetuskan NSTEMI seperti anemia,
3
infeksi, inflamasi, demam dan kelainan metabolik atau endokrin (umumnya tiroid).

Pasien-pasien yang mengalami NSTEMI tidak selalu datang dengan

keluhan rasa tidak nyaman pada daerah dada. Studi Framingham adalah studi pertama
yang menunjukkan bahwa setengah dari pasien infark miokard tidak menunjukkan
gejala dan tidak disadari oleh pasien. Canto et al menemukan bahwa sepertiga dari
434.877 pasien yang telah dikonfirmasi mengalami infark miokard pada National
Registry of Myocardial Infarction datang ke rumah sakit dengan gejala selain rasa
tidak nyaman pada daerah dada. Kondisi ini sepertinya lebih sering muncul pada
pasien-pasien berusia tua, wanita, memiliki diabetes dan atau memiliki gagal jantung
2
sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada NSTEMI bisa saja normal. Setiap pasien dengan SKA harus
diukur tanda-tanda vital nya (tekanan darah dikedua lengan jika disangkakan diseksi,
frekuensi detak jantung, dan suhu) dan selanjutnya harus menjalani pemeriksaan fisik jantung
2
dan dada yang lengkap. Tujuan utama dari pemeriksaan fisik adalah untuk menyingkirkan
penyebab nyeri dada non kardiak dan kelainan jantung non iskemik (emboli paru, diseksi
aorta, perikarditis, penyakit jantung katup) atau kemungkinan penyebab diluar jantung seperti
 1,3
penyakit paru akut (pneumothoraks, pneumonia, efusi pleura).

Pemeriksaan fisik seperti diaphoresis, pucat, kulit dingin, sinus takikardia, suara
jantung ketiga atau keempat, ronkhi basah basal, dan hipotensi menunjukkan kemungkinan
5
area iskemik yang luas dan beresiko tinggi. Pemeriksaan fisik lain seperti pucat, banyak
keringat dan tremor dapat mengarahkan ke kondisi-kondisi pencetus seperti anemia dan
3
tirotoksikosis.

Perbedaan tekanan darah pada anggota gerak atas dan bawah, nadi yang
iregular, murmur jantung, friction rub, nyeri saat palpitasi dan massa regio abdomen
adalah pemeriksaan fisik yang mungkin didapati pada kondisi selain NSTEMI.

Pemeriksaan Penunjang

EKG

EKG 12 lead saat istirahat merupakan alat diagnostik lini pertama dalam penilaian
pasien-pasien yang disangkakan NSTEMI. EKG harus didapat dalam 10 menit setelah kontak
medis pertama dan secepatnya diinterpretasikan oleh dokter. Karakteristik abnormalitas
gambaran EKG yang ditemui pada NSTEMI adalah depresi segmen ST atau elevasi transient
dan atau perubahan pada gelombang T (inversi gelombang T, gelombang T yang datar,
1,3
gelombang T pseudo-normal).

Jumlah lead yang menunjukkan depresi segmen ST dan derajat depresi segmen ST
mengindikasikan luas dan keparahan iskemia dan berkorelasi dengan prognosis. Deviasi
segmen ST yang baru, bahkan hanya 0,05 mV merupakan hal yang penting dan spesifik
dalam hal iskemik dan prognosis. Depresi segmen ST > 2 mm meningkatkan resiko
mortalitas. Inversi gelombang T juga sensitif untuk iskemik namun kurang spesifik, kecuali
1,5
bila ≥ 0,3mV baru dinyatakan bermakna.

Jika EKG inisial normal atau inkonklusif, perekaman EKG ulangan sebaiknya
dilakukan saat pasien mengalami gejala dan gambaran EKG ini dibandingkan dengan
gambaran EKG saat pasien dalam kondisi asimtomatis. Perbandingan dengan EKG
sebelumnya akan sangat bernilai pada pasien-pasien dengan kelainan jantung terdahulu,
seperti hipertropi ventrikel kiri atau infark miokard sebelumnya. Perekaman EKG sebaiknya
diulangi setidaknya pada 3 jam (6-9 jam) dan 24 jam setelah masuk ke rumah sakit. Pada
kondisi dimana terjadi nyeri dada berulang atau muncul gejala-gejala lainnya, pemeriksaan
3
EKG dapat diulangi secepatnya.

Harus diingat bahwa gambaran EKG normal tidak menyingkirkan kemungkinan

NSTEMI. Terutama iskemik pada daerah arteri sirkumfleks atau iskemik ventrikel kanan
terisolasi dapat luput dari gambaran EKG 12 lead, namun dapat terdeteksi pada lead V7-V9
3
dan pada lead V3R dan V4R.

Gambar 1. Inversi Gelombang T7

Plan
Diagnosis :
Osteomielitis radius dektra
Pengobatan :
1. Non operatif
a. Medikamentosa
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Inj viccillin 1,5 g / 12 jam
 Inj ranitidin 1 amp/12 jam
 Inj keterolac 1 amp/ 12 jam
b. Non medikamentosa
 Istirahat
 Edukasi kepada pasien beserta keluarganya tentang penyakit yang
diderita pasien
2. Operatif
 debridement
Pendidikan :
Dilakukan pada pasien dan keluarga untuk menbantu mengobati penyakit pasien
semaksimal mungkin dan menghindari keluhan yang sama kambuh kembali.
Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien dan
kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama keluarga dalam
pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan.

Konsultasi :

Konsultasi ke dokter spesialis orthpedi yang nantinya akan diberikan

tatalaksana untuk mengobati penyakit dan mengurangi gejala yang ditimbulkan oleh
penyakit.
 Mengetahui,
Pendamping Pendamping

dr. Tajul Keumalahayati dr. Leni Afriani

NIP. 19771109 200701 2 004 NIP. 19780829 200604 2 010