LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI OGOS / 2017

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : KHAIRUNNIZA BINTI ABDUL HAMID

No Kad Pengenalan : 851016-07-5660 No Akaun : 157250055679

Gred/Kategori/ DG 41 Nama Bank : MAYBANK

[Kumpulan (*)] : Cawangan : SUNGAI DUA, BUTTERWORTH

Jawatan : PPP

Gaji : 4002.35

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : 900

Jumlah : 4902.35

Jenis / Model : HONDA HRV

No. Pendaftaran : PMC 5396

Kenderaan
Kuasa (C.C) : 1800 C.C

Kelas Tuntutan : A

SMK MENGKUANG 14
Alamat Pejabat 000 BUKIT MERTAJAM
PULAU PINANG

309, MUKIM 2, PERMATANG PASIR

Alamat Rumah 13500 PERMATANG PAUH,
PULAU PINANG
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai (k.m)
MODERASI PT3 SEJARAH DI SMK BANDAR BARU
PERDA

8/1/2017 7.45 pg 8.00 pg Bertolak dari pejabat ke SMK Bandar Perda 12 km

4.30 ptg 5.00 ptg Bertolak dari SMK Bandar Perda ke 12 km

rumah

8/2/2017 7.45 pg 8.00 pg Bertolak dari pejabat ke SMK Bandar Perda 12km

4.30 ptg 5.00 ptg Bertolak dari SMK Bandar Perda ke 12km
pejabat

MODERASI PT3 SEJARAH DI SMK PENANTI

8/3/2017 7.45 pg 8.00 pg Bertolak dari pejabat ke SMK Penanti 3 km

8/3/2017 4.30 ptg 5.00 ptg Bertolak dari SMK Penanti ke pejabat 3 km

8/4/2017 7.45 pg 8.00 pg Bertolak dari pejabat ke SMK Penanti 3 km

8/4/2017 4.30 ptg 5.00 ptg Bertolak dari SMK Penanti ke pejabat 3 km

MODERASI PT3 SEJARAH DI SMK FAQIAH

DAMIAH
8/7/2017 7.45 pg 8.00 pg Bertolak dari pejabat ke SMK Faqiah Damiah 10 km

8/7/2017 4.30 ptg 5.00 ptg Bertolak dari SMA Faqiah Damiah ke pejabat 10 km

MODERASI PT3 SEJARAH DI SMK SAMAGAGAH

8/8/2017 7.45 PG 8.00 PG Bertolak dari pejabat ke SMK Samagagah 11 km

8/8/2017 4.30 ptg 5.00 ptg Bertolak dari SMK Samagagah ke pejabat 11 km
JUMLAH 102 km
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi
500 km pertama 102 km x 0.70 sen/km: RM 71.40
501 - 1,000 km km x 0.65 sen/km: RM 0.00
1,001 - 1,700 km km x sen/km: RM
1,701 km dan seterusnya km x sen/km: RM
JUMLAH RM 71.40

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit……………………………………………………………………….] : RM
Bas [ Resit………………………………………………………………………...] : RM
Kereta Api [ Resit…………………………………………………………………] : RM
Feri [ Resit…………..…………………………………………………………….] : RM
Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: RM
JUMLAH* RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

hari x Elaun Makan Sebanyak RM / hari RM

hari x Elaun Harian Sebanyak RM / hari RM 0.00
JUMLAH RM 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM / hari RM

[ Resit no. : Rujuk Lampiran …………………………………………….]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM
x Elaun lojing sebanyak hari RM
JUMLAH RM
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit …………………………………………………………….] RM
Tempat Letak Kereta [ Resit ……………………………………….] RM
Dobi [ Resit ......................................................................] RM
Pos [ Resit ............. RM
Telefon, Teleks, Faks [ Resit ………………………………………] RM
Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) RM
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimatan dan Brunei Darussalam sahaja]
JUMLAH TUNTUTAN RM 71.40
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi:

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa:

(c) perjalanan bertanda (*) berjumlah RM 71.40 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM ………………. dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 30 Ogos 2017 …………………………………

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : _______________________ ………………………..

(Tandatangan)

………………………..
(Nama)

………………………..
(Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM
Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan :
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) - potong mana yang tidak berkenaan