SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permonan menjadi Tenaga Suka Rela

Rumah Sakit daerah Kab. Mukomuko

Yth Bapak direktur

Rumah Sakit Daerah Kab.mukomuko
Di-
Tempat

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Susi Andarwati Amd.Keb
Pendidikan : DIII kebidanan
Alamat : PT Agro Sari Desa Teruntung kec. Teras Terunjam
No. Telepon/HP :085769253364

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi tenaga kerja sukarela (TKS) di Rumah
Sakit Umum daerah Kab. Mukomuko utara.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi ijazah
2. Fotokopi KTPa
3. Pas foto ukuran 4x6 (2 lembar), 2x3 (2 lembar)
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan. Atas pertimbangan bapak saya ucapkan
terima kasih.

Mukomuko 2 November 2010

Hormat Saya

Susi Andarwati Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti susanti Amd.Keb

Tempat/ tanggal lahir : Lubuk sahung, 28 juni 1989
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Desa lubuk sahung Kec Selagan raya Kab Mukomuko
No. Telepon / HP : 081368682424

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, apabila saya telah diterima menjadi tenaga
sukarela (TKS) di Rumah Sakit Daerah Kab. Mukomuko tidak akan menuntut Honor/ SK
Honda/ Pegawai Negeri nantinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun. dan saya bersedia diberhentikan sebagai tenaga kerja suka rela
(TKS), apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar. Atas pertimbangan bapak
saya ucapkan terima kasih

Mukomuko 2 November 2010

Hormat Saya

Teti susanti Amd.keb