DESA MUNDAM MARAP

FORMULIR LAPORAN BULANAN

PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
BULAN......................TAHUN

I. DATA UMUM
1. Puskesmas : 4. Jumlah penduduk ; orang
2. Kecamatan/perwilyah: 5. Jumlah tenaga perwat: orang
3. Kabupaten : 6. Jumlah desa : orang

II. PEMBINAAN DESA

1. Jumlah desa bermasalah :
2. Jumlah desa baru yang dibina :
3. Jumlah desa lama yang dibina :
4. Jumlah desa yang dibina secara intensif dibanding
Jumlah desa target binaan :
5. Jumlah selurh kasus pelayanan PHN pada desa
Binaan :
6. Frekuensi pembinaan desa ;
III. PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
1. Jumlah keluarga rawan diwilayah puskesmas :
2. Jumlah keluarga rawan yang baru dibina :
3. Jumlah keluarga rawan lama yang dibina :
4. Jumlah keluarga rawan dibina menggunakan BP I :
5. Jumlh keluarga rawan selesai dibina sampai dengan
Tingkat kemandirian :
a. Keluarga mandiri III( KM III) :
b. Keluarga mandiri IV(KM IV) :
6. Sasaran pembinaan keluarga :
No Sasaran pembinaa Jumlah Jumlah Selesai dibina sampai Total
sasaran dibina tingkat selesai
KM III KM IV dibina
a. Maternal resti org
b. Bayi/ibu menyusui org
c. Balita resiko tinggi org
d. Usila org
e. Penyakit kronis org
Bayi org
Balita org
Maternal org
usila org
f TLP di rumah org
Bayi org
balita org
Maternal org
usila org

JUMLAH org
IV. PEMBINAAN KELOMPOK KHUSUS
A. PEMBINAAN INSTITUSI
No institusi Yang ada Yang dibina Jumlah Jumlah kunjungan
sasaran pemb
1 Panti
2 Rutan /LP
3 Pondok pesantren
4 Lokasi WRS

JUMLAH

B. TIDAK TERIKAT DALAM INSTITUSI

No kelompok Yang Yang Jumlah Jumlah kunjungan
ada dibina sasaran pemb
1 Karang wreda
2 Karang balita
3 KPKIA
4 Kelompok pekerja OPTM
5 Kelompok lain

JUMLAH

V. PEMBINAAN KASUS TINDAK LANJUT

1. Jumlah kasus yang perlu ditindak lanjuti : kasus
2. Jumlh kasus tndak lnjut yg pertma kali dibina : kasus
3. Jmlh kasus tndak lanjut lama yang dibina : kasus
4. Jmlah kasus tindak lnjut yg memiliki asuhn keperawatan : kasus

VI. PUSKESMAS RUANG RAWAT INAP

1. Jumlah kasus yang dirawat diruang rawat inap : kasus
2. Jumlah kasus yang dirawat dengn mgngunakan BP I : kasus

Medan jaya...............................20

Mengetahui Koordinator puskesmas

Kepala puskesmas ipuh

..................................................
Dr. Yuliarti Yustini Nip............................................
Nip.450013192