Pekanbaru, 25 Maret 2019

Kepada Yth :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEKANBARU
DI
PEKANBARU
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama dr .Riris Marito Sibarani NIP 198704262019032001
Jabatan Dokter Masa Kerja 00 Tahun 00Bulan
Unit Kerja Puskesmas Langsat Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. CLTN
III. ALASAN CUTI
1. Urusan Keluarga
2.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari ) Mulai tanggal 25 s/d 30 Maret 2019
V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Ket 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI ALASAN PENTING
N 6 6. CLTN
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP 085225 909670
Pekanbaru

dr .Riris Marito Sibarani

NIP.198704262019032001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Plt.KEPALA PUSKESMAS LANGSAT

drg. Fenny Afrita

NIP. 19801006 200604 2 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEKANBARU
Sekretaris

dr. ZAINI RIZALDY S

Pembina Tk I
NIP.19720810 200212 1 005