`BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
dialami oleh janin yang mempunyai berat badan di bawah batasan tertentu
dari umur kehamilannya. Secara definisi, PJT adalah janin yang berat
badannya sama atau kurang dari 10 persentil yang tidak dapat mencapai
pertumbuhan yang optimal karena terhambat oleh faktor maternal, fetal atau
plasenta (Lausman et al., 2012). Ada klinisi yang menggunakan titik potong
lingkar perut kurang atau sama dengan 5 persentil atau femur lenght (FL)/
tentang usia gestasi yang sahih sering tidak tersedia di negara yang sedang
didapatkan 571 KMK dalam 14.702 persalinan atau rata-rata 4,40%. Paling
empat sampai delapan kali dalam masa kehamilan dan lima kali dalam masa
2. Klasifikasi
infeksi), akan menyebabkan PJT yang simetris. Jumlah sel berkurang dan
terhadap PJT berdasarkan faktor risiko klinis telah secara rutin diterapkan
oleh para ahli (Lausman et al., 2012). Faktor Risiko Pertumbuhan Janin
pertumbuhan janin terhambat. Etiologi PJT terdiri dari faktor maternal, fetal
dan plasental:
a. Faktor maternal
sebelumnya
2) Ibu yang kecil atau berat badan ibu yang rendah sebelum hamil
b. Faktor fetus
3) Microdeletions: 4p-
c. Faktor plasenta
3) Infark villi
4) Regresi korion
2013).
10
4. Patofisiologi
(Eastabrook, 2008).
2012).
Salah satu yang berperan dalam proses toleransi imun maternal pada
(Eastabrook, 2008)
5. Penegakan Diagnosis
Kecurigaan adanya suatu PJT jika didapatkan satu atau lebih dari
beberapa tanda berikut, yaitu: Tinggi fundus uteri (TFU) lebih dari atau
dari 5 kg pada usia kehamilan (UK) 24 minggu atau kurang dari 8 kg pada
usia kehamilan 32 minggu (untuk ibu dengan Indeks Masa Tubuh (IMT) <
HC/AC > 1, AFI kurang dari atau sama dengan 5 cm, sebelum UK 34
minggu plasenta grade 3 dan ibu merasa gerakan janin berkurang (Figueras
klinis dan ultrasonografi (USG) didapatkan taksiran berat sama atau kurang
dari 10 persentil (Ada yang menggunakan titik potong 5 persentil, ada pula
sama atau kurang dari 5 persentil atau FL/AC > 24 atau biometri tidak
b. Berat badan. Penambahan berat badan ibu merupakan indeks yang tidak
meletakkan pita.
janin.
Pada KRT AC<10 persentil untuk memprediksi luaran perinatal yang jelek
yang paling akhir dipengaruhi malnutrisi janin, yaitu otak, dengan yang
paling mudah terpengaruh, yaitu hati, dan memiliki nilai yang signifikan
vena hepatika pada pusat hati janin. Lingkar kepala diukur setinggi
atau letak janin yang tidak normal. Rasio F/A tetap konstan setelah
F/A cukup tinggi, harus dicurigai kuat adanya malnutrisi janin. Jika rasio
F/A normal, janin mungkin kecil dan sehat atau menderita PJT simetri
plasenta, yang dapat dinilai antara lain arteri serebri media (ASM/MCA),
6. Penatalaksanaan
ante partum yang diperlukan antara lain: (Karkata dan Kristanto, 2012)
sampai tiap hari tergantung keadaan klinisnya. Indikasi NST tiap hari
profile (BPP), dapat digunakan pada NST abnormal. Bila hasilnya fetal
telah matur.
16
berbahaya bagi janin PJT, karena sering mengalami bradikardi yang lama
b. Doppler velocimetri arteri atau vena umbilikalis (PI ≥ 1,8) yang disertai
AEDF/REDF
c. AFI ≤ 4
d. BPS memburuk
38 minggu. Namun, bila pertumbuhan janin tidak ada dan maturitas paru
cara :
b. Janin non reaktif atau terdapat gejala gawat janin : seksio sesarea
gen HLA terletak di kromosom 6 rantai pendek pada lokasi p21. Kompleks gen
18
HLA terbagi menjadi tiga kelas yaitu kelas I, kelas II, dan kelas III. Gen yang
menyandi molekul HLA adalah gen HLA kelas I dan kelas II. Gen HLA kelas I
terbagi dalam lokus –A, -B, -C, -E, -F, dan -G atau disebut gen HLA-A, HLA-B,
Gen HLA-A, -B, -C disebut juga classical HLA class I genes, dan gen HLA-
E, -F, -G disebut juga nonclassical HLA class I genes. Gen HLA kelas II,
ditunjukkan dengan pemakaian huruf D atau HLA-D. Gen HLA kelas II terbagi
dalam lokus –P, -Q, -R, -M, dan O atau disebut gen HLA-DP, HLA-DQ, HLA-
DR, HLA-DM, dan HLA-DO. Gen HLA-DP, -DQ, -DR disebut sebagai
nonclassical HLA class II genes. Gen HLA kelas I menyandi molekul HLA
kelas I. Molekul HLA kelas I tersusun atas 2 rantai yaitu rantai α dan rantai β.
Gen HLA kelas I hanya menyandi rantai α, sedangkan rantai β disandi oleh gen
Molekul HLA kelas I terbagi menjadi lima domain yaitu peptide binding
dan cytoplasmic tail. Molekul HLA-A, -B, dan C disebut juga HLA class Ia
molecules, dan molekul HLA-E, -F, dan –G disebut juga HLA class Ib
molecules. Gen HLA kelas II menyandi molekul HLA kelas II. Berbeda dengan
HLA kelas I, molekul HLA kelas II semuanya disandi oleh gen HLA kelas II.
domain (α1 dan α2), immunoglobulin like domain (β1 dan β2), transmembrane
region, dan cytoplasmic tail. Domain α1 dan α2 pada HLA kelas I dan domain
binding groove. Molekul HLA kelas I diekspresikan oleh hampir semua sel
HLA kelas II diekspresikan oleh subgrup dari sel imun antara lain sel B, sel T
yang teraktivasi, makrofag, sel dendritik, dan sel epitel kelenjar timus. Beberapa
sel lain, dengan adanya interferon-γ, dapat mengekspresikan pula molekul HLA
kelas II. Sel yang mengekspresikan molekul HLA kelas I dan II merupakan
nya. Dengan adanya presentasi ini timbul respon imun humoral atau respon
Molekul HLA-E diproduksi oleh gen HLA-E di kompleks gen HLA kelas
cairan amnion dan pada bagian supernatan media kultur embrio. Ekspresi HLA-
tertentu dalam kehamilan atau toleransi maternal selama kehamilan (Lin et al.,
2007).
suatu inhibitor dari sel NK pada feto maternal interface, tempat terjadi kontak
langsung dengan sistem imun maternal. Selain itu ko-ekspresi dari HLA-E
2003)
Interaksi imunitas maternal dan fetal terjadi di dua tempat, yaitu respon
imunitas lokal antara sel imun desidual - sel trofoblas ekstravilus. Sel trofoblas
ekstravilus akan memasuki desidua maternal dan arteri spiralis untuk kemudian
dari proses lisis oleh sel NK. Pada trimester pertama kehamilan, ekspresi HLA-
terkadang pada permukaan sel. Saat kehamilan memasuki trimester kedua dan
yang luas termasuk sel T, sel B, limfosit T yang teraktivasi dan sel lainnya.
Antigen HLA-E teridentifikasi sebagai ligan dari imunoglobulin sel reseptor sel
NK, dan interaksinya dengan KIR pada sel NK dapat menghambat aktivitas sel
pada sel NK. Aktifitas immunomodulasi tersebut sangat berguna dalam proses
kehamilan karena lebih dari 90% dari limfosit CD56+ pada desidua terdiri dari
sebagai lini pertahanan pertama dan mempunyai fungsi yang sanagat penting
dan banyak ditemukan pada uterus wanita hamil. Pengetahuan mengenai fungsi
sel NK pada uterus sampai saat ini masih terbatas. Jumlah sel NK yang sangat
banyak pada saat awal kehamilan menunjukkan bahwa sel tersebut memiliki
peranan yang penting dalam kehamilan seperti pertahanan terhadap infeksi dan
dua subpopulasi, yaitu CD56dim dan CD56bright. Sel NK yang memiliki tingkat
ekspresi CD56 yang tinggi disebut dengan CD56bright, sedangkan jenis lain
disebut dengan sel CD56dim, sel yang terakhir disebutkan menyusun sebagian
besar sel NK pada darah perifer. Sel CD56dim berhubungan dengan aktivitas
tingkat yang lebih tinggi. Sel NK pada mukosa uterus berbeda dari sel yang
ditemukan pada bagian tubuh lain karena pada uterus sel NK lebih banyak
24
I seperti (TNF-α) dan (IFN-γ) yang memberikan efek negatif pada implantasi
trofoblas dan IFN-γ meningkatkan kemampuan sel sitokin tersebut. TNF-α dan
yang khusus, sebagai contoh pola ekspresi gen yang cukup berbeda pada sel NK
mengenai sel NK desidua fokus pada interaksi dengan molekul HLA, karena sel
2014). Pada umumnya ekspresi reseptor yang berbeda pada sel NK desidua
Terhambat
tunika intima, degenerasi fibrinoid dan lesi mikrovaskular plasenta (Wirman dan
phosphorylated tyrosine pada NKG2A sehingga terjadi inhibisi terhadap sel NK.
Proses imunoregulasi tersebut telah dikonfirmasi terjadi pada 721211 sel yang
kehamilan karena lebih dari 90% limfosit CD 56+ pada desidua terkonstitusi
peranan molekul HLA-E dalam melindungi janin dari sistem imun maternal
F. Kerangka Konsep
Maternal Paternal
Konsepsi
Plasentasi Plasentasi
terganggu normal
Pertumbuhan Kehamilan
janin normal
terhambat
= dilakukan penelitian
dengan sel dan jaringan janin yang bersifat semi alogenik. Gen HLA-E merupakan
27
versi dari gen major histocompatibility complex (MHC) yang diekspresikan pada
akan berkurang dan dihalangi untuk menginvasi uterus akan berkurang jika ekspresi
HLA-E menurun karena dianggap sebagai non self. Pada saat yang sama sel NK
maternal akan menghancurkan trofoblas yang kekurangan HLA-E ini. Tanpa invasi
trofoblas yang tepat maka arteri maternal tidak akan dibentuk ulang sehingga aliran
Pada awal kehamilan terdapat peningkatan jumlah leukosit dalam sel desidua
termasuk sel Natural Killer (NK) dan sitokin. Sel NK uterus yang diisolasi pada
lain TNF-α., TGFβ dan IFN-γ. Pada kehamilan normal, HLA-E berikatan dengan sel
dan invasi tropoblas sehingga akan dihasilkan penyempitan dan invasi yang dangkal
dan rapuh dari arteri spiralis hal ini merupakan salah satu teori imun yang dapat
G. Hipotesis Penelitian