BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Mola Hidatidosa

2.1.1 Definisi Mola Hidatidosa

Suatu kehamilan yang tidak wajar, yang sebagian atau seluruh vili

korialisnya mengalami degenerasi hidrofik berupa gelembung yang

menyerupai anggur (Martaadisoebrata, 2005). Mola Hidatidosa (MH)

secara histologis ditandai oleh kelainan vili korionik yang terdiri dari

proliferasi trofoblas dengan derajat bervariasi dan edema stroma vilus. MH

biasanya terletak di rongga uterus, namun kadang-kadang MH terletak di

tuba fallopi dan bahkan ovarium (Cunningham FG, 2010).

2.1.2 Epidemiologi

Angka kejadian MH secara pasti sangatlah bervariasi di dalam

beberapa populasi yang berbeda. Pada penelitian epidemiologi ditemukan

angaka kejadian MH di Amerika Serikat adalah 108 per 100.000

kehamilan; di Itali 62 per 100.000 kehamilan, di Indonesia 993 per

100.000 kehamilan, dan di Cina 667 per 100.000 kehamilan (Benirschke

K, 2005).

Angka kejadian MHK tertinggi di Asia Tenggara, dengan insiden

1-2/1000 kehamilan di Jepang dan Cina, dan 12/1000 kehamilan di

Indonesia, India, dan Turki. Di Amerika Utara dan Eropa, rata-rata insiden

mencapai 0,5-1/1000 kehamilan (Kruger TF, 2007). Perlu dicatat bahwa

4
 5

hampir semua data epidemiologi merujuk terutama untuk MHK dan relatif

sedikit yang diketahui tentang epidemiologi MHP (Fox H, 2007).

MH cenderung lebih sering terjadi pada wanita dengan usia

reproduksi yang ekstrim (Hayashi et al; La Vecchia et al; Atrash et al;

Bagswe et al; Paradinas et al; Di Cintio et al; Sebire et al ) oleh karena itu

populasi MH pada kehamilan usia dini dan usia tua diharapkan lebih tinggi

dibanding dengan kehamilan pada rentang usia yang lebih terbatas. Hal ini

dapat menjelaskan beberapa perbedaan observasi regional tetapi tentu

tidak semuanya (Fox H, 2007).

Upaya untuk mendefinisikan peranan etnik, gizi, dan sosioekonomi

dalam keragaman MH secara regional pada umumnya tidak berhasil,

namun pada penemuan baru-baru ini dalam insiden MH di bagian Asia,

faktor sosioekonomi harus diikutsertakan (Fox H, 2007).

Kehamialn kembar mola, yang terdiri dari normal fetus dan MHK,

jelas tidak biasa namun tetap menjadi subyek dari sejumlah besar laporan

(Matsui et al 2000; Sebire et al 2002; Fox 2003; Wee & Jauniaux 2005;

Valsbuch et al 2005) (Fox H, 2007). Kehamilan kembar dengan MHK

serta janin dan plasenta normal kadang-kadang salah diagnosis sebagai

MHP diploid sebaiknya keduanya diupayakan dibedakan, karena

kehamilan kembar yang terdiri dari satu janin normal dan satu MHK

memiliki kemungkinan 50% untuk menyebabkan penyakit trofoblastik

persisten dibandingkan dengan angka yang jauh lebih rendah pada MHP

triploid (Cunningham FG, 2005).

 6

2.1.3 Anatomi fisiologi plasenta

Plasenta normal memiliki trofoblas yang diklasifikasikan

berdasarkan lokasi dan bentuk sitologinya. Yang dimaksud vilus trofoblas

adalah trofoblas yang tumbuh bersama vili korionik, sedangkan ekstravilus

trofoblas adalah trofoblas yang menginfiltrasi ke dalam desidua,

miometrium dan pembuluh darah plasenta. Trofoblas dibagi menjadi tiga

tipe : sitotrofoblas, sinsitiotrofoblas, dan trofoblas intermediet.

Sitotrofoblas bertanggung jawab untuk proliferasi, sinsitiotrofoblas

bertanggung jawab memproduksi sebagian besar hormon, dan bentukan

diantara keduanya adalah trofoblas intermediet yang bertanggung jawab

atas invasi endometrium dan implantasi (Kruger TF, 2007).

Sinsitiotrofoblas memproduksi hCG pada hari ke-12 kehamilan.

Sekresi meningkat dengan cepat dan mencapai puncaknya pada minggu

ke-8 sampai ke-10 kehamilan. Pada hari ke-12 kehamilan human Placental

Lactogen (hPL) juga terdapat di sinsitiotrofoblas. Produksi terus

meningkat selama kehamilan. Sitotrofoblas merupakan sel trofoblas

primitif, tidak memproduksi hCG dan hPL. Trofoblas intermediet tumbuh

ke dalam desidua dan miometrium, dan mpembuluh darah berada di antara

sel-sel normal. Pada awal hari ke-12 setelah konsepsi, trofoblas

intermediet memproduksi hPL. Puncak sekresi pada minggu ke-11 sampai

minggu ke-15 kehamilan (Hoskins WJ, 2005)

 7

http://elsaindah.blogspot.com/2009_02_01_archive.html

Gambar 2.1
Anatomi Plasenta

2.1.4 Etiologi

Walaupun penyakit ini sudah dikenal sejak abad keenam, tetapi

sampai sekarang belum diketahui dengan pasti penyebabnya. Oleh karena

itu, pengetahuan pengetahuan tentang faktor resiko menjadi penting agar

dapat menghindari terjadinya MH, seperti tidak hamil di usia ekstrim dan

memperbaiki gizi (Martaadisoebrata, 2005).

2.1.5 Patogenesis

Ada beberapa teori yang diajukan menerangkan patogenesis dari

penyakit trofoblas. Diantaranya Hertig et al, mengatakan bahwa pada MH

terjadi insufisiensi peredaran darah akibat matinya embrio pada minggu ke

3-5 (missed abortion), sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan

mesenhim vili dan terbentuklah kista-kista kecil yang makin lama makin

besar, sampai pada akhirnya terbentuklah gelembung mola. Sedangkan

 8

proliferasi trofoblas merupakan akibat dari tekanan vili yang oedemateus

tadi (Martaadisoebrata, 2005).

Sebaliknya, Park mengatakan bahwa yang primer adalah adanya

jaringan trofoblas yang abnormal, baik berupa hiperplasia, displasi

maupun neoplasi. Bentuk abnormal ini disertai pula dengan fungsi yang

abnormal, dimana terjadi absorbsi cairan yang berlebihan ke vili. Keadaan

ini menekan pembuluh darah, yang akhirnya menyebabkan kematian

embrio (Martaadisoebrata, 2005).

Reynolds mengatakan bahwa, bila wanita hamil, terutama antara

hari ke 13 dan 21, mengalami kekurangan asam folat dan histidine, akan

mengalami gangguan pembentukan thymidine, yang merupakan bagian

penting dari DNA. Akibat kekurangan gizi ini akan menyebabkan

kematian embrio dan gangguan angiogenesis, yang pada gilirannya akan

menimbulkan perubahan hidrofik (Martaadisoebrata, 2005).

Teori yang sekarang dianut adalah teori sitogenetik. Seperti

diketahui, kehamilan yang sempurna harus terdiri dari unsur ibu yang

akan membentuk bagian embrional (anak) dan unsur ayah yang diperlukan

untuk membentuk bagian ekstraembrional (plasenta, air ketuban dan lain-

lain), secara seimbang (Martaadisoebrata, 2005).

Imprint gen mempunyai peranan yang penting pada perkembangan

MH. Pencetakan (imprinting) merupakan proses di mana gen spesifik

mengalami metilasi sehingga mereka tidak lagi dapat ditranskripsi.

Perkembangan embrio normal membutuhkan satu set gen yang dicetak

secara maternal dan gen lain dicetak secara paternal. Pada MH, dua set gen
 9

yang dicetak secara paternal. Pada keadaan ini trofoblas displasia, namun

janin tidak terberntuk (Heffner LJ, 2005).

Studi yang dilakukan pada mencit memperlihatkan bahwa gen yang

berasal dari paternal mempunyai peranan dalam perkembangan plasenta

dan gen yang berasal dari maternal berperan dalam perkembangan fetus.

Sehingga perkembangan materi genetik paternal dapat menyebakan

proliferasi trofoblas yang berlebihan. Pada MHK hanya punya DNA

paternal sehingga terjadi proliferasi trofoblas yang banyak bila

dibandingkan MHP (Lumongga, 2009).

Identifikasi kromosom paternal mempunyai peranan penting dalam

diagnosis MH, maka banyak dikembangkan teknik pemeriksaan yang

berasal dari paternal kromosom. Pemeriksaan tersebut antara lain adalah :

Polymerase Chain Reaction (PCR). DNA fingerprinting, restriction

fragmen lenght polymorphism (RFLP) assesment, short tandem repeat –

derived DNA polymorphism, flowcytometri dan analisis DNA dengan

menggunakan images analysis (Lumongga, 2009).

2.1.6 Faktor resiko

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya MH adalah :

a. Usia ibu

Peningkatan resiko untuk MHK karena kedua usia reproduksi yang

ekstrim (terlalu muda dan terlalu tua) (Daftary, 2006). Menurut Kruger TF,

hal ini berhubungan dengan keadaan patologis ovum premature dan

postmature (Kruger TF, 2007). Ovum patologis terjadi karena gangguan

pada proses meiosis, sehingga ovum tidak memiliki inti sel

 10

(Martaadisoebrata, 2005). Jika ovum patologis tersebut dibuahi oleh satu

sel sperma maka karyotipe yang dihasilkan adalah 46,XX homozigot dan

ini adalah karyotipe tersering yang ditemukan pada MHK (90%) (Berek,

2007).

Menurut Berek, ovum dari wanita yang lebih tua lebih rentan

terhadap pembuahan yang abnormal. Dalam sebuah penelitian, resiko

untuk MHK meningkat 2,0 kali lipat untuk wanita yang lebih tua dari 35

tahun dan 7,5 kali lipat untuk wanita yang lebih tua dari 40 tahun (Berek,

2007).

b. Status gizi

Dalam masa kehamilan keperluan akan zat-zat gizi meningkat.

Hal ini diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pertumbuhan dan

perkembangan janin, dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah maka

untuk memenuhi zat-zat gizi yang diperlukan tubuh kurang sehingga

mengakibatkan gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan

janinnya (Saleh, 2005).

Studi kasus kontrol dari Italia dan Amerika Serikat telah

menunjukkan bahwa asupan makanan rendah karoten dapat dikaitkan

dengan peningkatan resiko kehamilan MHK. Daerah dengan tingginya

insiden kehamilan mola juga memiliki frekuensi tinggi kekurangan

vitamin A. Faktor diet, karena itu, sebagian dapat menjelaskan variasi

regional dalam insiden MHK (Berek, 2007).

Berkowitz et al menyatakan bahwa kekurangan prekusor vitamin

A, karoten, atau lemak hewan sebagai faktor penyerapan vitamin A, yang

 11

mungkin menjadi faktor penyebab MH. Kekurangan vitamin A

menyebabkan penyusutan janin dan kegagalan pembangunan epitel pada

hewan betina dan degenerasi epitel semineferous dengan penurunan

perkembangan gamet yang pada hewan jantan (Berek, 2009).

c. Riwayat obstetri

Resiko untuk MHK dan MHP meningkat pada wanita dengan

riwayat aborsi spontan sebelumnya (Brinton LA, 2005). Sebuah MH

sebelumnya juga merupakan faktor resiko yang kuat (Berek, 2009). Ibu

multipara cenderung beresiko terjadi kehamilan mola hidatidosa karena

trauma kelahiran atau penyimpangan tranmisi secara genetik (Saleh,

2005).

d. Genetik

Faktor resiko lain yang mendapat perhatian adalah genetik. Hasil

penelitian sitogenetik Kajii et al dan Lawler et al, menunjukkan bahwa

pada kasus MH lebih banyak ditemukan kelainan Balance translocation

dibandingkan dengan populasi normal (4,6% dan 0,6%). Ada

kemungkinan, pada wanita dengan kelainan sitogenetik seperti ini, lebih

banyak mengalami gangguan proses meiosis berupa nondysjunction,

sehingga lebih banyak terjadi ovum yang kosong atau intinya tidak aktif

(Martaadisoebrata, 2005).

e. Kontrasepsi oral dan perdarahan irreguler

Resiko untuk mola parsial dihubungkan dengan penggunaan

kontrasepsi oral dan riwayat perdarahan irregular (Berek, 2007).

Kontrasepsi oral, peningkatan resiko MH dengan lamanya

 12

penggunaan. Sepuluh tahun atau lebih meningkatkan resiko lebih dari 2

kali lipat (Berek, 2009). Pada salah satu penelitian efek ini terbatas pada

pengguna estrogen dosis tinggi, meskipun pada penelitian yang lain

menyebutkan pil tidak berefek pada komplikasi pascaMH (Hoskins WJ,

2005).

f. Golongan darah

Ibu dengan golongan darah A dan ayah dengan golongan darah A

atau O memiliki resiko meningkat dibandingkan dengan semua

kombinasi golongan darah lain . Penemuan ini mendukung faktor genetik

atau faktor imunologik berkaitan dengan histokompatibilitas ibu dan

jaringan trofoblas. (Hoskins WJ, 2005)

g. Merokok, konsumsi alkohol, infeksi

Merokok dilaporkan meningkatkan resiko GTD. Resiko relatif

wanita yang merokok lebih dari 15 batang per hari adalah 2,6

dibandingkan 2,2 pada wanita yang merokok kurang dari 15 batang per

hari. Lama waktu merokok berhubungan dengan insiden GTD. Peran

alkohol dan infeksi (Human Papilloma virus, Adenovirus, dan

Tuberkulosis) juga telah dipertimbangkan (Berek, 2009).

Meskipun peran genetik di dalam perkembangan MH adalah

pasti, sedikit diketahui tentang genotip yang menjadi faktor predisposisi

MH atau faktor lingkungan yang meningkatkan resiko patologis ovum.

(Hoskins WJ, 2005).

 13

2.1.7 Klasifikasi

MH diklasifikasikan menjadi MHK dan MHP berdasarkan

morfologi, histopatologi, dan karyotip (Daftary dan Desai, 2006). MHP

harus dipisahkan dari MHK, karena antara keduanaya terdapat perbedaan

yang mendasar, baik dilihat dari segi patogenesis (sitogenetik), klinis,

prognosis, maupun gambaran PA-nya (Martaadisoebrata, 2005).

2.1.7.1 Mola hidatidosa komplit

MHK merupakan kehamilan abnormal tanpa embrio yang seluruh

vili korialisnya mengalami degenerasi hidrofik yang menyerupai anggur.

Mikroskopik tampak edema stroma vili tanpa vaskularisasi disertai

hiperplasia dari kedua lapisan trofoblas (Sastrawinata S, 2004).

Pada waktu yang lalu MHK rata-rata terjadi pada usia kehamilan

16 minggu, tetapi pada saat ini dengan kemajuan teknologi

ultrasonografi, MHK dapat didetiksi pada usia kehamilan yang lebih

muda. Secara klinis tampak pembesaran uterus yang lebih besar dari usia

kehamilan dan pasien melihatkan gejala toksik kehamilan. Abortus

terjadi dengan perdarahan abnormal dan disertai dengan keluarnya

jaringan mola. Pada pemeriksaan laboratorium terjadi peningkatan titer

serum β human Chorionic Gonadotropin (β hCG) yang jumlahnya diatas

82,350 mlU/ml (Lumongga, 2009).

a. Gambaran makroskopis

Secara makroskopik ditandai dengan gelembung-gelembung

putih, tembus pandang, berisi cairan jernih dengan ukuran yang

 14

bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1-2 centimeter. Massa tersebut

dapat tumbuh besar sehingga memenuhi uterus (Sudiono J, 2001).

(N Engl J Med, 2001)

Gambar 2.2
Bentuk Makoskopis MHK

b. Karyotipe

MHK mempunyai komplemen genetik yang androgenik, yaitu

material genetik berasal dari paternal (Lumongga, 2009). MHK biasanya

mempunyai kariotype 46 XX dan kromosom dari mola diperoleh

sepenuhnya dari ayah. Sebagian besar MHK adalah homozigot dan

timbul dari ovum kosong yang telah dibuahi oleh sperma haploid (23X),

yang mereplikasi dari kromosomnya sendiri. Kromosom pada MHK

berasal dari pihak ayah dan DNA mitokondria berasal dari pihak ibu

(Berkowitz RS, 2009).

Kromosom asal dari MHK adalah diploid. Pada 90 % kasus,

ovum yang kosong tidak mengandung genom DNA dibuahi oleh satu

sperma, yang berduplikasi DNA nya sendiri. Sehingga dapat menjadi

 15

abnormal 46XX karyotip. Sedangkan 10% kasus, ovum yang kosong

dibuahi oleh dua sperma, hasilnya adalah abnormal 46XX atau 46XY

kariotype (Morgan, 2005).

Seperti diketahui, kehamilan yang sempurna harus terdiri dari

unsur ibu yang akan membentuk bagian embrional (anak) dan unsur ayah

yang diperlukan untuk membentuk bagian ekstraembrional (plasenta, air

ketuban dan lain-lain), secara seimbang. Karean tidak ada unsur ibu, pada

MHK tidak ada bagian embrional (janin). Yang ada hanya bagian

ekstraembrional yang patologis berupa vili korialis yang mengalami

degenerasi hidrofik seperti anggur (Lumongga, 2009).

(Berek, 2007)

Gambar 2.3
Karyotipe MHK
 16

Mengapa ada ovum yang kosong bisa terjadi karena gangguan

pada miosis, ynag seharusnya diploid 46XX pecah menjadi 2 haploid 23

X, terjadi peristiwa yang disebut sebagi nondysjunction, dimana hasil

pemecahannya adalah 0 dan 46 XX. Pada MHK, ovum 0 inilah yang

dibuahi. Gangguan proses meosis ini, antara lain terjadi pada kelainan

struktural kromosom, berupa balanced translocation (Martaadisoebrata,

2005).

c. Gambaran mikroskopis

Gambaran mikroskopis dari MHK adalah udem pada vili dengan

pembentukan sisterna. Sisterna adalah rongga aseluler yang terletak pada

bagian tengah vilous yang berisi cairan udem. Tetapi tidak semua vili

terdapat sisterna. Pada vili dapat dijumpai nekrosis dan kalsifikasi

parsial. Pembuluh darah pada vili biasanya tidak terlihat, oleh karena

perkembangan fetus yang terhenti pada awal masa pembentukan

plasenta. Sel-sel trofoblas hiperplasia dan proliferasi abnormal yang

terdapat disekeliling vili korion (Lumongga, 2009).

Gambaran histologi MHK :

1. Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan Stroma Vilus.

2. Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak

3. Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat bervariasi

4. Tidak adanya janin dan amnion.

 17

(Berek, 2007)

Gambar 2.4
Gambaran Histologi MHK

d. Hasil pemeriksaan USG

MHK dicirikan oleh pembengkakan vili korionik, pada

ultrasonografi ditemukan pola vesicular. MHK yang didiagnosis dalam

trimester pertama menunjukkan kavitas yang kurang dan vili yang lebih

kecil. Namun demikian, ultrasonografi masih bisa digunakan untuk

mendeteksi sebagian besar kasus. Sebagai contoh, dalam satu laporan

dari 24 kasus MHK pada trimester pertama (usia kehamilan, 8,7 minggu),

17 kasus (71%) yang didiagnosis dengan benar pada pemeriksaan

ultrasonografi awal (Berkowitz RS, 2009).

Temuan ultrasonografi yang tidak termasuk ciri MH biasanya

dianggap menunjukkan missed abortion. Peningkatan hCG yang tinggi

pada saat pemeriksaan ultrasonografi dapat membantu membedakan

MHK dari missed abortion. Namun, diagnosis pasti membutuhkan

konfirmasi oleh patolog. Pemeriksaan ultrasonografi seperti pada gambar

Gambar 2.5 dari pasien dengan MHK pada trimester pertama.

Menunjukkan perubahan vesikular menyebar di dalam plasenta; kantung

gestasional tidak ada (Berkowitz RS, 2009).

 18

Sumber : The new England Journal of medicine

(Berkowitz RS, Goldstein DP, 2009).

Gambar 2.5
Pemeriksaan Ultrasonografi MHK

Pada pemeriksaan utrasonografi terlihat sebuah uterus yang terisi

oleh kista multipel dan area ekogenik yang bervariasi ukuran dan

bentuknya (snow-storm appearance) tanpa adanya embrio dan fetus.

Dengan menggunakan pemeriksaan ini, 79% MHK dapat dideteksi

(Wladimiroff W, 2009).

2.1.7.2 Mola hidatidosa parsial

Merupakan keadaan dimana perubahan mola bersifat lokal serta

belum begitu jauh dan masih terdapat janin atau sedikitnya kantong

amnion. Umumnya janin mati pada bulan pertama (Sudiono J, 2001).

a. Gambaran makroskopis

Secara makroskopis tampak gelembung mola yang disertai

janin atau bagian dari janin (Sudiono J, 2001). Mola parsial tampak

gambaran vili yang normal dan udem. Pada mola parsial sering

dijumpai komponen janin. Penderita sering dijumpai pada usia

kehamilan lebih tua, yaitu 18-20 minggu. Pada pemeriksaan

laboratorium, peningkatan kadar serum β hCG tidak terlalu tinggi

(Lumongga, 2009).
 19

http://library.med.utah.edu/WebPath/jpeg2/PLAC066.jpg
Gambar 2.6
Bentuk Makroskopis MHP

b. Karyotipe

Karyotip biasanya triploid 69,XXX, 69,XXY, atau 69,XYY

dengan satu komplemen haploid ibu dan dua haploid ayah. Janin pada

mola parsial memiliki stigmata triploid, yaitu malformasi kongenital

multipel dan hambatan pertumbuhan, serta tidak mungkin hidup

(Leveno KJ, 2004).

(Lumongga, 2009)
Gambar 2.7
Karyotipe MHP

c. Gambaran mikroskopis

Gambaran mikroskopis yang tampak adalah sebagian vili

immatur yang relatif normal dan sebagian lagi vili yang membesar

dengan degenerasi hidrofik. Pada tepi vili terdiri dari sel-sel

sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas yang tersusun ireguler berbentuk

scalloping. Sisterna jarang dijumpai. Dapat terlihat pseudoinklusi

 20

trofoblas yang disebabkan oleh pemotongan tangensial vili pada tepi

vili yang irregular. Pada vili dapat terjadi fibrosis yang fokal. Derajat

atipia dan proliferasi trofoblas tidak terlalu banyak bila dibandingkan

dengan MHK. Pembuluh darah pada vili sering dijumpai (Lumongga,

2009).

(Berek, 2007)

Gambar 2.8
Gambaran Histologi MHP

Pada gambaran histologi tampak bagian vili yang avaskuler,

terjadi pembengkakan hidatidosa yang berjalan lambat, sementara vili

yang vaskuler dari sirkulasi darah fetus. Plasenta yang masih berfungsi

tidak mengalami perubahan (Sudiono J, 2001).

d. Hasil pemeriksaan USG

Mola parsial pada pemeriksaan ultrasonografi berkarakteristik

seperti pada gambar 2.9. Seperti itu temuan yang telah ditampilkan

secara signifikan terkait dengan kehadiran mola parsial termasuk

perubahan kistik plasenta secara fokal dan rasio transversal terhadap

dimensi anteroposterior kantung kehamilan yang lebih dari 1,5. Temuan

terakhir mungkin terkait dengan triploid. Di sebuah penelitian, ketika

 21

kedua temuan telah dicatat, nilai prediktif positif untuk mola parsial

87%, meskipun temuan ini belum divalidasi. Periksaan ultrasonografi

seperti pada gambar 2.9 dari pasien dengan mola parsial trimester

pertama. Menunjukkan perubahan vesikular fokal di dalam plasenta

dan janin dengan kantung gestasional (bawah) (Berkowitz RS, 2009).

Sumber : The new England Journal of medicine

(Berkowitz RS, 2009).

Gambar 2.9
Pemeriksaan Ultrasonografi Mola Parsial

Pada pemeriksaan ultrasonografi, MHP dicirikan dengan

pembesaran plasenta, lebih tebal 4 cm dari insersi corda pada trimester

kedua dan terdiri dari banyak area kista (swiss cheese appearance).

Diagnosis MHP lebih sulit daripada MHK, dengan pemeriksaan ini

hanya 29% yang dapat dideteksi dalam penelitian skala besar

(Wladimiroff W, 2009).
 22

Tabel 2.1 Perbedaan Mola Hidatidosa Parsial dan Mola Hiadatidosa Komplit
Gambaran MHP MHK
Karyotipe Umumnya 69,XXX atau 46,XX atau a6,XY
69,XXY
Patologi
Janin Saring ada Tidak ada
Amnion, sel darah merah janin Biasanya ada Tidak ada
Edema vilus Bervariasi fokal Merata
Proliferasi trofoblas Bervariasi, fokal, ringan Merata
hingga sedang
Gambaran klinis
Diagnosis Missed abortion Gestasi mola
Ukuran uterus Kecil untuk usia kehamilan 50% lebih besar dari usia
kehamilan
Kista teka-lutein Jarang >25% tergantung modalitas
diagnosis
Penyulit medis Jarang Menjadi berkurang dengan
diagnosis dini
Penyakit pascamolar < 5% 15%- 4%
(The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2004)

2.1.8 Manifestasi Klinis

Gejala yang dapat ditemukan pada MH adalah:

a. Perdarahan

Perdarahn uterus hampir bersifat universal, dan dapat bervariasi

dari bercak sampai perdarahn berat. Perdarahan mungkin terjadi sesaat

sebelum abortus atau, yang lebih sering, terjadi secara intermitten selama

beberapa minggu sampai bahkan bulan. Efek delusi akibat hipervolumia

yang cukup berat dibuktikan terjadi pada sebagian wanitayang molanya

lebih besar. Kadang-kadang terjadi perdarahan berat yang tertutup di

dalam uterus. Anemia defisiensi besi sering dijumpai dan kadang-kadang

terdapat eritropoisis megaloblastik, mungkin akibat kurangnya asupan gizi

karena mual dan muntah disertai meningkatnya kebutuhan folat trofoblas

yang cepat berproliferasi (Cunningham FG, 2005).

 23

b. Ukuran Uterus

Uterus sering membesar lebih cepat daripada biasanya. Ini adalah

kelainan yang etrsering dijumpai, dan pada sekitar separuh kasus, ukuran

uterus jelas melebihi yangyang diharapkan berdasarka usia gestasi. Uterus

mungkin sulit diidentifikasi secara pasti dengan palpasi, terutama pada

wanita nullipara, karena konsistensiny yang lunak di bawah dinding

abdomen yang kencang. Kadang-kadang ovarium sangat membesar akibat

kista-kista teka lutein sehingga sulit dibedakan dari uterus yang membesar

(Cunningham FG, 2005).

c. Aktivitas janin

Walaupun uterus cukup membesar sehingga mencapai jauh di atas

simfisis, bunyi jantung janin biasanya tidak terdeteksi. Walaupun jarang,

mungkin terdapat plaseta kembar dengan perkembangan kehamilan MHK

pada salah satunya, sementara plasenta lain dan janinya tampak normal

(gambar 2.12). demikian juga, walaupun sangat jarang, plasenta mungkin

mengalami perubahan mola yang luas tetapi disertai janin hidup

(Cunningham FG, 2005).

d. Hiperemesis Gravidarum

Hiperemesis gravidarum yang ditandai dengan mual dan muntah

yang berat. Keluhan hiperemesis terdapat pada 14-18% kasus pada

kehamilan kurang dari 24 minggu dan keluhan mual muntah terdapat pada

MH dengan tinggi fundus uteri lebih dari 24 minggu. Pada kehamilan MH,

jumlah hormon estrogen dan gonadotropin korionik terlalu tinggi dan

menyebabkan hiperemesis gravidarum (Manuaba, 2008).

 24

e. Tanda toksemia/ pre-eklampsia pada kehamilan trimester I

Preeklamsia pada MHK tidak berbeda dengan kehamilan biasa,

bisa ringan, berat, bahkan sampai eklamsia. Hanya saja pada MHK

terjadinya lebih dini. Hal yang paling penting adalah keterkaitan MH

dengan preeklamsia yang menetap hingga ke trimester kedua. Memang,

karena preeklamsia jarang dijumpai sebelum 24 minggu, preeklamsia

yang terjadi sebelum ini mengisyaratkan MH (Leveno KJ, 2004).

f. Kista lutein unilateral/bilateral

Pada banyak kasus MH, ovarium mengandung banyak kista teka

lutein yang diperkirakan terjadi akibat stimulasi berlebihan elemen-elemen

lutein oleh hormon gonadotropin korion (hCG) dalam jumlah besar, dapat

mengalami torsio infark, dan perdarahan. Karena kista mengecil setelah

melahirkan, ooferektomi jangan dilakukan, kecuali jika ovarium

mengalami infark yang luas (Leveno KJ, 2004).

g. Kadar gonadotropin korion tinggi dalam darah dan urin.

h. Embolisai

i. MHP biasanya ditemukan pada saat evaluasi pasien yang didiagnosis

sebagai abortus inkomplit atau missed abortion.

j. Kadang-kadang disertai gejala lain yang tidak berhubungan dengan

keluhan obstetri, seperti tirotoksikosis, perdarahan gastrointestinal,

dekompensasi kordis, perdarahan intrakranial, perdarahan gastrointestinal,

dan hemoptoe.
 25

Karena efek hCG yang mirip tirotropin, kadar tiroksin plasma pada

wanita dengan MH sering meningkat, tetapi biasanya jarang terjadi gejala

klinis hipertiroidisme (Leveno KJ, 2004).

2.1.9 Dasar diagnosis mola hidatidosa

Diagnosis diagnosis MH berdasarkan :

1. Gejala hamil muda yang sangat menonjol

a. Emesis gravidarum – hiperemesis gravidarum

b. Terdapat komplikasi

1) Tirotoksikosis (2-5%)

2) Hipertensi – preeklamsia (10-15%)

3) Anemia akibat perdarahan

4) Perubahan hemodinamik kardiovaskuler berupa gangguan

fungsi jantung dan gangguan fungsi paru akibat edema atau emboli

paru

2. Pemeriksaan palpasi

a. Uterus

1) Lebih besar dari usia kehamilan (50-60%)

2) Besarnya sama dengan usia kehamilan (20-25%)

3) Lebih kecil dari usia kehamilan (5-10%)

b. Palpasi lunak seluruhnya

1) Tidak teraba bagisan janin

2) Terdapat bentuk asimetris, bagian menonjol agak padat-mola

destruen.
 26

3. Pemeriksaan USG serial tunggal

a. Sudah dapat dipastikan MH tampak seperti TV rusak

b. Tidak terdapat janin

c. Tampak sebagian plasenta normal dan kemungkinan dapat tampak

janin

4. Pemeriksaan laboratorium

a. β-hCG urin tinggi lebih dari 100.000 mIU/ml

b. β-hCG serum di atas 40.000 mIU/ml (Manuaba, 2007).

Sejak sel trofoblas (yang memproduksi hCG) mengalami

hiperplastik pada MH, adanya MHK dicirikan oleh peningkatan hCG yang

nyata. Tingkat hCG lebih besar dari 100.000 mIU per mililiter sebelum

evakuasi yang diamati pada 30 dari 74 pasien dengan MHK (41%) dalam

satu seri dan 70 dari 153 pasien dengan MHK (46%)(Berkowitz RS,

2009).

Dibandingkan dengan MHK, MHP dicirikan oleh kurang

menonjolnya hiperplasia trofoblastik. Dengan demikian, pasien dengan

mola parsial jarang disertai dengan peningkatan hCG yang tinggi.

Dilaporkan tingkat hCG serum yang lebih besar dari 100.000 mIU per

mililiter pada presentasi hanya 2 dari 30 pasien dengan mola parsial.

Demikian pula, hanya 1 dari 17 pasien dengan mola parsial (Berkowitz

RS, 2009).

Pemeriksaan lain yang dapat diguakan adalah :

1. memasukkan sonde intrauterin, jika tanpa tahanan, hanifa positif. Hal

ini berarti MH.

 27

2. Penyuntikan bahan kontras secara intrauterin, foto abdomen, akan

tampak gambaran seperti sarang tawon.

3. Pemeriksaan MRI

a. Tidak tampak janin

b. Jaringan MH jelas terlihat

Pemeriksaan terakhir jarang dipergunakan karena dengan USG diagnosis

sudah jelas. Sekitar 10% kasus dijumpai MHP (Manuaba, 2007).

2.1.10 Diagnosis pasti mola hidatidosa komplit

Diagnosis pasti MHK ditentukan oleh hasil pemeriksaan Patologi

Anatomi, yang secara mikroskopis tampak sebagai berikut; stroma vili

korialis yang edematus, yang tidak mengandung pembuluh darah (tanpa

vaskularisasi), disertai hiperplasi dari sel sitotrofoblas dan sel

sinsitiotrofoblas.

Beberapa pakar menganggap bahwa dengan melihat gambaran PA-

nya, dapat diprediksi apakah MHK itu akan mengalami transformasi

keganasan atau tidak. Antara lain dikatakan, kalau ditemukan proliferasi

sel-sel trofoblas yang berlebihan, kemungkinan terjadinya keganasan lebih

besar. (Martaadisoebrata, 2005)

2.1.11 Penatalaksanaan

MH harus dievakuasi sesegera mungkin setelah diagnosis

ditegakkan. Bila perlu lakukan stabilisasi dahulu dengan melakukan

perbaikan keadaan umum penderita dengan mengobati beberapa kelainan

yang menyertai seperti tirotoksikosis.

 28

Terapi MH terdiri dari 4 tahap yaitu :

1. Memperbaiki keadaan umum

a. Koreksi dehidrasi

b. Transfusi darah bila anemia berat

c. Bila ada gejala preeklampsia dan hiperemesis gravidarum diobati

sesuai dengan protokol.

d. Penatalaksanaan hipertiroidisme.

Jika gejala tirotoksikosis berat, terapi dengan obat-obatan

antitiroid, ß-bloker, dan perawatan suportif (pemberian cairan, perawatan

respirasi) penting untuk menghindari presipitasi krisis tiroid selama

evaluasi (Martadisoebrata, 2005).

Tujuan terapi adalah untuk mencegah pelepasan T4 yang terus-

menerus dan menghambat konversi menjadi T3 untuk memblok aksi

perifer hormon tiroid dan untuk mengobati faktor-faktor presipitasi. Agen-

agen antitiroid dapat menurunkan level T3 dan T4 serum dengan cepat

seperti sodium ipodoat (orografin, suatu kontras yang mengandung iodine)

yang merupakan terapi pilihan dalam mencegah krisis tiroid setelah

hipertiroidisme yang diinduksi kehamilan mola karena Ca mengurangi

konsentrasi T3 dan T4 dengan cepat. Apabila sodium ipodoat tidak

tersedia, PTU harus digunakan dan dikombinasikan dengan iodida. PTU

berbeda dengan metimazol, menghambat konversi T4 menjadi T3 di

perifer dan karenanya lebih disukai daripada metimazol. Loading dose

300-600 mg PTU diikuti oleh 150-300 mg setiap 6 jam (perrektal atau

melalui NGT). Kalium iodida oral (3-5 tetes, 3x sehari, 35 mg iodida/tetes)

 29

atau iodine lugol (30-60 tetes/hari dibagi dala 4 dosis, 8 mg iodida/tetes)

atau natrium iodida intravena (0,25-0,5 g tiap 8-12 jam) menginduksi

penurunan level T3 dan T4 yang cepat (Martadisoebrata, 2005).

ß-bloker digunakan untuk mengontrol takikardi dan gejala lain

yang diaktivasi saraf simpatis. Propanolol dimulai pada dosis 1-2 mg tiap 5

menit secara intravena (dosis maksimum 6 mg) diikuti dengan propanolol

oral pada dosis 20-40 mg tiap 4-6 jam (Martadisoebrata, 2005).

2. Pengeluaran jaringan mola

Bila sudah terjadi evakuasi spontan lakukan kuretase untuk

memastikan kavum uteri sudah kosong. Bila belum lakukan evakuasi

dengan kuret hisap. Bila serviks masih tertutup dapat didilatasi dengan

dilator nomor 9 atau 10. Setelah seluruh jaringan dievakuasi dengan kuret

hisap dilanjutkan kuret tajam dengan hati-hati untuk memastikan kavum

uteri kosong. Penggunaan uterotonika tidak dianjurkan selama proses

evakuasi dengan kuret hisap atau kuret tajam. Untuk menghentikan

perdarahan, uterotonika diberikan setelah evakuasi. Induksi dengan

medikamentosa seperti prostaglandin dan oksitosin tidak dianjurkan

karena meningkatkan emboli trofoblas (Martadisoebrata, 2005).

Teknik evakuasi MH ada 2 cara yaitu :

a. Kuretase

1). Dilakukan setelah keadaan umum diperbaiki dan setelah

pemeriksaan-persiapan selesai (pemeriksaan darah rutin, kadar β-

hCG serta foto thoraks), kecuali bila jaringan mola sudah keluar

spontan.
 30

2). Bila kanalis servikalis belum terbuka, maka dilakukan pemasangan

laminaria dan kuretase dilakukan 24 jam kemudian.

3). Sebelum kuretase terlebih dahulu siapkan darah 500 cc dan pasang

infus dengan tetesan oksitosin 10 IU dalam 500 cc Dextrose 5%.

4). Kuretase dilakukan sebanyak 2x dengan interval minimal 1 minggu

5). Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke laboratorium Patologi

Anatomi.

b. Histerektomi

Tindakan ini dilakukan pada wanita dengan :

1). Usia > 35 tahun

2). Anak hidup > 3 orang

(Martadisoebrata, 2005).

3. Terapi profilaksis dengan sitostatika

Diberikan pada kasus mola dengan resiko tinggi akan terjadi

keganasan misalnya pada usia tua dan paritas tinggi yang menolak untuk

dilakukan histerektomi atau kasus mola dengan hasil histopatologi yang

mencurigakan. Caranya :

a. Methotrexate (MTX) 20 mg/hari i.m, asam folat 10 mg 3dd1 dan Cursil

35 mg 2dd1, selama 5 hari berturut-turut.

Profilaksis dengan tablet MTX, dianggap tidak bermanfaat. Asam folat

adalah antidote dari MTX, Cursil berfungsi sebagai hepatoprotektor.

b. Actinomycin D 1 flakon sehari, selama 5 hari berturut-turut. Tidak perlu

antidote maupun hepatoprotektor.

 31

Indikasi pemberian kemoterapi pada penderita pasca MH adalah

sebagai berikut :

a. Kadar hCG yang tinggi > 4 minggu pascaevakuasi (serum >20.000

IU/liter, urine >30.000 IU/24 jam).

b. Kadar hCG yang meningkat progresif pasca evakuasi

c. Kadar hCG berapapun juga yang terdeteksi pada 4 bulan pasca evakuasi.

d. Kadar hCG berapapun juga yang disertai tanda-tanda metastasis otak,

renal, hepar, traktus gastrointestinal, atau paru-paru. (Saleh, 2005).

Ada pendapat yang mengatakan, bahwa bila setelah diberikan

profilaksis sitostatika terjadi juga keganasan, pengobatannya lebih sukar.

Oleh karena itu, banyak pakar yang tidak setuju dengan pemberian

profilaksis ini. Disamping alasan di atas, merekan mengatakan juga bahwa

sitostatika itu sering memberikan efek samping yang membahayakan.

Dengan follow up yang baik, kita dapat membuat diagnosis keganasan

secara dini sehingga kemoterapi yang diberikan secara kuratif, akan dapat

mengobatinya secara efektif (Martaadisoebrata, 2005).

4. Penatalaksanaan pasca evakuasi

Tujuan follow up ada dua :

a. Untuk melihat apakah proses involusi berjalan secara normal, baik

anatomis, laboratoris maupun fungsional, seperti involusi uterus,

turunnya kadar Β-hCG dan kembalinya fungsi haid.

b. Untuk menentukan adanya transformasi keganasan, terutama pada

tingkat yang sangat dini.

 32

Pada umumnya para pakar sepakat bahwa lama follw up

berlangsung selama satu tahun, tetapi ada juga yang sampai dua tahun.

Dalam tiga bulan pertama pascaevakuasi, penderita diminta datang untuk

kontrol setiap dua minggu. Kemudian, tiga bulan berikutnya, setiap satu

bulan. Selanjutnya dalam enam bulan trakhir, tiap dua bulan.

Selama follow up, hal-hal yang perlu dicatat adalah :

a. Keluhan, terutama perdarahan, batuk atau sesak nafas

b. Pemeriksaan ginekologis, terutama adanya tanda-tanda sub-involusi

c. Kadar Β-hCG , terutama bila ditemukan ada tanda-tandadistorsi dari

kurva regresi yang normal.

Bila dalam tiga kali pemeriksaan berturut-turut, ditemukan salah

satu dari tanda-tanda di atas, penderita harus dirawat kembali, untuk

pemeriksaan yang lebih intensif, seperti USG, foto toraks dan lain-lain.

Follow up dihentikan bila sebelum satu tahun wanita sudah hamil

normal lagi, atau bila setelah setahun, tidak ada keluhan, uterus dan kadar

Β-hCG dalam batas normal, serta fungsi haid sudah normal kembali.

Selama follow up, kepada wanita dianjurkan untuk tidak hamil dahulu,

karena dapat menimbulkan salah interpretasi. Salah satu ciri adanya

keganasan adalah meningginya kembali kadar Β-hCG , sedangkan pada

kehamilan, Β-hCG yang tadinya normal, akan meninggi lagi. Dalam

keadaan seperti ini, kadang-kadang kita ragu apakah kenaikan kadar Β-

hCG ini disebabkan oleh kehamilan baru atau oleh proses keganasan

(Martadisoebrata, 2005).
 33

Jenis kontrasepsi yang dianjurkan adalah kondom, atau kalau Β-

hCG sudah normal, atau haid sudah normal kembali, dapat menggunakan

pil kombinasi. Bila pil antihamil diberikan sebelum Β-hCG normal,

kemungkinan terjadinya keganasan lebih besar. Jangan menggunakan IUD

atau preparat progesteron jangka panjang, seperti DepoProvera atau

Norplant, karena kedua-duanya dapat menyebabkan gangguan perdarahan,

yang bisa menyerupai salah satu tanda adanya transformasi keganasan

(Martaadisoebrata, 2005).

2.1.12 Kurva regresi Β-hCG paskaevakuasi

Setelah jaringan mola dievakuasi, kadar Β-hCG akan menurun

secara perlahan-lahan, sampai akhirnya tidak terdeteksi lagi. Waktu rata-

rata yang diperlukan untuk mencapai kadar normal (<5 mIU/ml) adalah

12 minggu. Ada beberapa jenis kurva regresi antara lain yang dibuat oleh

Mochizuki. Menurut Mochizuki pada keadaan normal, β-hCG akan turun

sebagai berikut:

(Martaadisoebrata, 2005).
Gambar 2.10
Kurva Regresi β-hCG normal dan abnormal pascaevakuasi
 34

Bila terjadi distorsi dari kurva regresi yang normal, berarti terjadi

keganasan. Karena itu, diagnosis dini TTG ditegakkan dengan

memperhatikan kurva regresi ini, dengan syarat penderita harus patuh

melakukan follow up.

Mungkin harus dipikirkan cara yang lebih sederhana yang dapat

dilakukan di daerah, misalnya sebagai berikut. Seperti diketahui , menurut

Mochizuki, β-hCG akan menjadi normal (<5mIU/ml) pada minggu ke-12.

Sampai minggu ke-12, sebaiknya follow up dilakukan secara klinis saja.

Kalau sampai minggu ke-12 tidak ditemukan hal-hal yang mencurigakan,

baru diperiksa β-hCG secara semi kuantitatif, misalnyadengan Test Pack

(Abbot). Test Pack mempunyai sensitivitas 25 mIU/ml di urine, berarti 50

mIU/ml di darah (Nishimura). Jadi, bila pada minggu ke-12 Test Pack

positif, berarti sudah ada distorsi dari kurva regresi dan diagnosis TTG dini

sudah dapat ditegakkan. Selanjutnya baru diperiksa β-hCG secara

kuantitatif untuk kepentingan prognosis dan terapi. Secara teoritis pola

pikir ini dapat dibenarkan. Untuk membuktikan kebenarannya perlu

dilakukan penelitian. Bila terbukti benar, akan sangat memudahkan follow

up, yang pada gilirannya akan memperbaiki prognosis (Martaadisoebrata,

2005).

2.1.13 Prognosis

Setelah dilakukan evakuasi mola secara lengkap, sebagian besar

penderita MHK akan sehat kembali, kecuali 15%-4% yang mungkin akan

mengalami keganasan (TTG).

 35

Umumnya yang menjadi ganas adalah mereka yang termasuk golongan

resiko tinggi, seperti :

a. Usia di atas 35 tahun

b. Besar uterus di atas 30 minggu

c. Kadar Β-hCG di atas 105 mIU/ml

d. Gambaran PA mencurigakan

Saat ini, sudah hampir tidak ada kematian karena MHK. Dibanding

MHK, prognosis MHP jauh lebih baik. Hal itu disebabkan oleh tidak

adanya penyulit dan derajat keganasannya rendah (4%). Walaupun

demikian, dalam kepustakaan ditemukan laporan tentang kasus MHP yang

disertai metastasis ke tempat lain . penderita MHP harus di follow up sama

ketatnya seperti MHK (Martaadisoebrata, 2005).

2.2 Hubungan Usia Ibu Hamil dengan MHK

Hamil yang sehat dianjurkan paling muda pada usia 20 tahun,

karena pada usia 20 tahun alat kandungan dan penyangganya sudah cukup

matang. Semasa remaja, alat kandungan belum terbentuk sempurna.

Demikian pula dengan alat-alat yang melengkapi rahim. Otot-otot rahim,

fungsi hormon rahim, dan fungsi hormon indung telur belum sempurna.

Namun hamil terakhir sebaiknya tidak melebihi usia 34 tahun. Kehamilan

sebaiknya juga tidak terjadi setelah berusia 35 tahun. Kehamilan pada ibu

yang sudah lebih tua tergolong tidak sehat. Kemungkinan dapat

membuahkan anak yang tidak sehat. Bayi yang cacat lahir sering berasal

dari kehamilan ibu pada usia di atas 35 tahun (Nadesul H, 2001).

 36

Usia ibu secara konsisten terbukti meningkatkan resiko MH pada

wanita yang lebih muda dari 20 tahun dan lebih tua dari 35 tahun, terkait

dengan kerusakan pada pembentukan dan fungsi oosit pada usia

reproduksi yang ekstrim, dan hanya terkait dengan MHK saja (Altman

AD, 2008). Ovum dari wanita yang lebih tua lebih rentan terhadap

pembuahan yang abnormal. Dalam sebuah penelitian, resiko untuk MHK

meningkat 2,0 kali lipat untuk wanita yang lebih tua dari 35 tahun dan 7,5

kali lipat untuk wanita yang lebih tua dari 40 tahun (Berek, 2007).

Peningkatan resiko untuk MHK karena kedua usia reproduksi yang

ekstrim (terlalu muda dan terlalu tua) (Daftary, 2006). Menurut Kruger TF,

hal ini berhubungan dengan keadaan patologis ovum premature dan

postmature (Kruger TF, 2007). Ovum patologis terjadi karena gangguang

pada proses meiosis, sehingga ovum tidak memiliki inti sel

(Martaadisoebrata, 2005). Jika ovum patologis tersebut dibuahi oleh satu

sel sperma maka karyotipe yang dihasilkan adalah 46,XX homozigot dan

ini adalah karyotipe tersering yang ditemukan pada MHK (90%) (Berek,

2007). Sedangkan jika ovum yang tanpa inti sel tersebut dibuahi oleh dua

sel sperma maka karyotipe yang dihasilkan adalah 46 XX heterozigot

(Berek, 2007). Jadi, kromosom MHK itu seperti wanita, tetapi kedua X-

nya berasal dari ayah sehingga disebut dengan diploid androgenik. Karena

tidak ada unsur ibu, maka pada MHK tidak ada bagian embrional (janin).

Yang ada hanya bagian ekstraembrional yang patologis berupa vili korialis

yang mengalami degenarasi hidrofik seperti anggur (Martaadisoebrata,

2005).