Lampiran 1 : Format Asuhan Keperawatan Perioperatif

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES dr. SOEBANDI JEMBER

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Diagnosa Medis :
Tindakan Operasi :
Tanggal :
Identitas Pasien Nama :
Usia :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Nomor rekam medis :
Ruangan :
Riwayat kesehatan Keluhan utama :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit sekarang :

Sumber informasi
pengkajian
Hasil pemeriksaan
laboratorium/penunjang
lainnya

Site Marking
Jenis set operasi
PRE OPERATIF
Pengkajian Analisis Data Diagnosa Tujuan Intervensi Evaluasi
Keperawatan
Waktu tiba :
1. Bio-fisik
Breathing
□ spontan
□ dibantu
RR … x/mnt
Saturasi O2 …%
Lainnya …

Blood
TD …/… mmHg
Nadi … x/mnt
Suhu …oC
Jumlah perdarahan
… cc
□ canula intra vena
Lainnya …

Brain
Kesadaran :
□ compos mentis
□ apatis
□ delirium
□ somnolen
□ stupor
□ koma
GCS : …
Lainnya …
Bladder
Dower kateter :
□ Ya □ Tidak
Jumlah urine … cc
Lainnya …

Bowel
BB … kg
TB … cm
IMT …
Keluhan:
□ puasa
□ mual muntah
□ distensi
□ sulit menelan
Lainnya …

Bone
Integritas kulit :
□ utuh
□ tidak utuh, lokasi:
….
Tulang:
□ tidak patah
□ patah:
□ terbuka
□ tertutup
Lainnya …
 Status nyeri :
Skala nyeri :
Lokasi nyeri :

2. Psikologis
Status emosi :
□ cemas
□ tenang
Lainnya : …

3. Sosial-budaya
Hubungan dengan
keluarga :

Kepercayaan pasien :

4. Data pengkajian
tambahan lainnya:
INTRA OPERATIF
Pengkajian Analisis Data Diagnosa Tujuan Intervensi Evaluasi
Keperawatan
Waktu masuk OK:
Waktu keluar OK :
Anestesi
Waktu mulai :
Waktu selesai:
Jenis anestesi
□ GA
□ RA
□ LA
□ blok fleksus
Nama tindakan operasi :

Waktu mulai tindakan:

Waktu selesai tindakan:

Breathing
□ spontan
□ dibantu
RR … x/mnt
Saturasi O2 …%
Lainnya …

Blood
TD …/… mmHg
Nadi … x/mnt
Suhu …oC
Jumlah perdarahan
… cc
□ canula intra vena
Lainnya …

Brain
Kesadaran :
□ compos mentis
□ apatis
□ delirium
□ somnolen
□ stupor
□ koma
GCS : …
Lainnya …

Bladder
Dower kateter :
□ Ya □ Tidak
Jumlah urine … cc
Lainnya …

Bowel
BB … kg
TB … cm
IMT …
Keluhan:
□ puasa
□ mual muntah
□ distensi
□ sulit menelan
 Lainnya …

Bone
Integritas kulit :
□ utuh
□ tidak utuh, lokasi:
….
Tulang:
□ tidak patah
□ patah:
□ terbuka
□ tertutup
Lainnya …

Data pengkajian
tambahan lainnya
Set operasi tambahan
yang digunakan
Jenis-jenis alat dalam set
tersebut beserta
jumlahnya
Jenis set bedah :
No Nama Alat Jumlah
Penghitungan penggunaan kasa atau alat tambahan lainnya
Jenis Penghitungan Penambahan selama Total Penghitungan Penambahan kedua Total Penghitungan Ket.
yang awal operasi kedua terakhir
dihitung
POST OPERATIF
Pengkajian Analisis Data Diagnosa Tujuan Intervensi Evaluasi
Keperawatan
Waktu masuk ruang
pemulihan
Tanggal :
Pukul :
Waktu keluar ruang
pemulihan
Tanggal :
Pukul :

Status anestesi:

Skor :

Breathing
□ spontan
□ dibantu
RR … x/mnt
Saturasi O2 …%
Lainnya …

Blood
TD …/… mmHg
Nadi … x/mnt
Suhu …oC
□ canula intra vena
Lainnya …
Brain
Kesadaran :
□ compos mentis
□ apatis
□ delirium
□ somnolen
□ stupor
□ koma
GCS : …
Lainnya …

Bladder
Dower kateter :
□ Ya □ Tidak
Jumlah urine … cc
Jumlah perdarahan
… cc
Lainnya …

Bowel
BB … kg
TB … cm
IMT …
Keluhan:
□ puasa
□ mual muntah
□ distensi
□ sulit menelan
Lainnya …
 Bone
Integritas kulit :
□ utuh
□ tidak utuh, lokasi:
….
Tulang:
□ tidak patah
□ patah:
□ terbuka
□ tertutup
Lainnya …

Data pengkajian tambahan

lainnya:

Mengetahui, Mengetahui,
Mahasiswa