A.

Subjective
1. Anamnesis Umum
a. Nama : Sdri. GC
b. Umur : 40 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Jl. Jeruk No. 09, Banjarbaru
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Agama : Islam
2. Anamnesis Khusus
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian bahu sebelah dekstra
setelah kecelakaan motor dan telah melakukan operasi.
b. Letak Keluhan
Keluhan pasien terletak pada bagian bahu sebelah dekstra.
c. Kapan terjadi
Pasien merasakan nyeri pada bagian bahu sebelah dekstra sudah
sekitar 1 minggu.
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 16 Februari 2019 pukul 13.30 WITA pasien datang
ke RSUD Dr. sutomo dengan keluhan nyeri pada bagian bahu
sebelah dekstra. Terdapat luka lecet pada bagian bahu sebelah
dekstra dan dada. Pasien baru saja mengalami kecelakaan jatuh dari
motor sekitar 1 minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan pasien
bertambah ketika pasien bergerak dan terasa seperti tertusuk, lalu
nyeri berkurang saat pasien dalam keadaan diam.
2 hari setelah kejadian tersebut, pasien melakukan pemeriksaan
kepada dokter bedah, dan pasien juga melakukan pemeriksan X-
RAY. Ternyata pasien didiagnosa mengalami fraktur 1/3 medial
dextra clavicula. Lalu pasien diminta oleh dokter bedah tersebut
untuk segera melakukan operasi pembedahan. Dan pasien
melakukan operasi tersebut.

1
 Beberapa jam setelah pasien melakukan operasi tersebut. Pasien
mengalami aktivitas yang terganggu semenjak pasien merasakan
nyeri, khususnya ketika pasien menggerakkan bahu sebelah
dekstra. Pasien tidur ± 7-8 jam dan kadang tidak nyaman karena
nyeri. Saat berpakaian, pasien memerlukan bantuan dari orang lain.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan dan
mengalami luka lecet pada bagian bahu sebelah dekstra. Pasien
mengatakan saat kejadian pasien jatuh dengan posisi bahu dekstra
dibawah sambil menopang seluruh badan. Lalu pasien
membawanya berobat ke RSUD Dr. sutomo. Pasien juga pernah
menjalani pengobatan TBC selama 6 bulan dan dinyatakan
sembuh.
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga yang
berhubungan dengan penyakitnya sekarang..
g. Riwayat Penyakit Penyerta
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit penyerta.
h. Medika Mentosa
Pasien mengonsumsi obat pengurang rasa nyeri.
3. Anamnesis Sistem
a. Muskuloskeletal
Pasien nyeri pada otot-otot bagian bahu sebelah dekstra.
b. Nervorum
Tidak ada keluhan.
c. Respirasi
Pasien terlihat panik dan sulit mengatur pernapasannya saat
nyeri bertambah.
d. Kardiovaskular
Tidak ada keluhan.
e. Integumentum
Tidak ada keluhan.
 f. Urinaria
Tidak ada keluhan.
g. Gastrointestinal
Tidak ada keluhan.

B. Objective
1. Pemeriksaan Fisik

a. Antropometri
1) Tinggi Badan : 167 cm
2) Berat Badan : 57 kg
3) IMT : 20,43 kg/m2 (Normal)
b. Vital Sign
1) Tekanan Darah : 120/90 mmHg (Normal)
2) Denyut Nadi : 80x/menit (Normal)
3) Pernapasan : 28x/menit (Tidak normal)
4) Temperatur : 36,2°C (Normal)
a. Inspeksi
a. Inspeksi Statis
1) Ekspresi wajah pasien tidak dalam keadaan menahan sakit.
2) Terpasang elastic bandage yang menutupi luka bekas operasi
pada bahu kanan-kiri.
3) Terlihat spasme, odema secara nyata, serta terdapat luka lecet
pada dada dan bahu sebelah dekstra.
4) Di tubuh pasien terpasang infus
b. Inspeksi Dinamis
1) Saat pasien disuruh menggerakkan lengan kanannya, pasien
terlihat merasakan nyeri dan sulit untuk menggerakkan
lengannya.
2) Pasien masih dalam posisi tiduran pada bed

b. Palpasi

a. Suhu : Tidak hangat(normal)

b. Kontur Kulit : Kasar
 c. Spasme : Ada spasme pada M. Pectoralis mayor, M. Travezius. M.
Subclavius. M. Infraspinata dan M. Supraspinata, M.
Sternocleidomastuideos
d. Tenderness : Ada nyeri ketika di tekan pada M. Pectoralis
Mayor.
e. Oedem : Mengalami pembengkakan di bagian yang nyeri.
f. Quick Test
Gerakan Keterangan
Fleksi Neck Pasien merasakan nyeri akan tetapi
gerakan tidak full ROM dan gerakan
tidak dapat terkoordinasi dengan baik
Ekstensi Neck Pasien merasakan nyeri akan tetapi
gerakan tidak full ROM dan gerakan
tidak dapat terkoordinasi dengan baik
Pasien merasakan nyeri akan tetapi
Abduksi shoulder gerakan tidak full ROM dan gerakan
dextra tidak dapat terkoordinasi dengan baik
Adduksi shoulder Pasien merasakan nyeri akan tetapi
sinistra gerakan tidak full ROM dan gerakan
tidak dapat terkoordinasi dengan baik
Gerakan 3 dimensi Pasien merasakan nyeri akan tetapi
gerakan tidak full ROM dan gerakan
tidak dapat terkoordinasi dengan baik

g. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

PFGD Shoulder Pasif
Joint Dekstra Sinistra
Fleksi Tidak full ROM Full ROM, tidak ada
(100o), ada nyeri, nyeri, elastic endfeel
elastic endfeel
Ekstensi Tidak full ROM Full ROM, tidak ada
(17o), ada nyeri,
 elastic endfeel nyeri, elastic endfeel
Abduksi Tidak full ROM Full ROM, tidak ada
(30o), ada nyeri,
nyeri, elastic endfeel
elastic endfeel
Adduksi Tidak full ROM Full ROM, tidak ada
(20o), ada nyeri,
nyeri, elastic endfeel
elastic endfeel
Eksorotasi Tidak full ROM Full ROM, tidak ada
(40o), ada nyeri,
nyeri, elastic endfeel
elastic endfeel
Endorotasi Tidak full ROM Full ROM, tidak ada
(30o), ada nyeri,
nyeri, elastic endfeel
elastic endfeel
Elevasi Tidak full ROM, ada Full ROM, tidak ada
nyeri, elastic endfeel
nyeri, elastic endfeel
Depresi Tidak full ROM, ada Full ROM, tidak ada
nyeri, elastic endfeel
nyeri, elastic endfeel

C. Analisis
1. Pemeriksaan Spesifik
a. MMT Shoulder
No Position Otot Nilai Otot
Dekstra Sinistra
1. Fleksi M.Deltoid 2- 4-
Shoulder M.Choracobrachiali
s
M.Bicep brachii
M.Pectoralis mayor
2. Ekstensi M.Terres minor 2- 4-
Shoulder M.Triceps brachii
M.Latissimus dorsi
3. Abduksi M.Deltoid 2- 4-
Shoulder M.Supraspinatus
M.Seratus anterior
4. Adduksi M.Pectoralis mayor 2- 4-
 Shoulder M.Latissimus dorsi
M.Teres mayor
5. Ekstensi M. Semispinalis 4
neck
6. Fleksi neck M. scaleni dan M. scm 4

b. Index Barthel
No. Item yang Skor Nilai
Dinilai
1. Makan (feeding) 0 = Tidak mampu 0
5 = Butuh bantuan memotong,
mengoles mentega, dll
10 = Mandiri
2. Mandi (bathing) 0 = Tergantung orang lain 0
5 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan 0
(grooming) orang lain
5 = Mandiri dalam perawatan
muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain 0
(dressing) 5 = Sebagian dibantu (misal
mengancing baju)
10 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai 0
kateter dan tidak terkontrol
5 = Kadang inkontinensia
(maks, 1x24 jam)
10 = Kontinensia (teratur untuk
lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur/ 0
perlu enema)
 5 = Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
10 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang 0
lain
5 = Membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa
hal sendiri
10 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 5
5 = Butuh bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
10 = Bantuan kecil (1 orang)
15 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 0
5 = Menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan
satu orang
15 = Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 0
5 = Membutuhkan bantuan
(verbal, physical maupun alat
bantu)
10 = Mandiri
Total 5

Interpretasi hasil :
0-20 : Tidak mampu
21-61 : Sangat tergantung
62-90 : Ketergantungan moderat
 91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
c. Tes Sensorik
1) Tes pemeriksaan superfasial (tajam tumpul)
Hasil Negatif tidak memiliki masalah dalam
membedakan antara tajam dan tumpul

2) Tes pemeriksaan temperatur (panas dingin)

Hasil Pasien negatif, tidak memiliki masalah
dalam membedakan antara panas dan
dingin.

3) Tes pemeriksaan sentuhan ringan (kasar halus)

Hasil Pasien negatif, tidak memiliki masalah
dalam membedakan antara kasar dan lembut
d. pemeriksaan penunjang
Pasien telah melakukan tes pemeriksaan X-RAY dengan
dokter bedah.

e. pemeriksaan biopsikososial
(a) kognitif baik, memori baik, mampu mengikuti intruksi dari
terapis,
(b) intrapersonal baik, pasien ini mempunyai semangat untuk cepat
sembuh kembali,
(c) interpersonal baik, pasien mampu diajak bekerja sama dan
berkomunikasi serta beradaptasi dengan lingkungan aktifitas di
Rumah Sakit.
f. Pengukuran nyeri dengan menggunakan VAS
 Saat diam : 2 cm ( nyeri ringan )
 Saat di gerakkan : 6 cm ( nyeri sedang )
 Sat di tekan : 8 cm ( nyeri berat )

D. Planning Fisioterapi (FT)

1) Problematik/ Diagnosa FT
Dalam kasus ini telah ditemukan adanya gangguan-gangguan
aktivitas fisik antara lain :
 a. Impairment
1) Adanya kelemahan otot pada ekstremitas superior bagian
dekstra
2) Keterbatasan LGS shoulder dekstra.
3) Nyeri pada daerah insisi operasi
4) Spasme otot penggerak shoulder dan neck.
b. Functional Limitation
Penurunan kemampuan motorik seperti makan, berjalan,
memasang pakaian dsb.
c. Disability
Pasien sulit melakukan aktivitas ADL.
2) Tujuan FT
a. Tujuan Jangka Pendek :
1) Meningkatkan kekuatan otot
2) Mengurangi nyeri dan spasme otot
3) Meningkatkan LGS pasien
4) Meningkatkan kemampuan ADL
b. Tujuan Jangka Panjang :
1) Mengembalikan kapasistas fisik dan kemampuan fungsional
pasien.
2) Mencegah terjadinya problem sekunder yaitu kontraktur otot.

E. Perencanaan Intervensi FT
Tujuan Modalitas Terpilih Intervensi
Untuk melancarkan IR F : 3x seminggu
sirkulasi darah I : ±35 cm
T : Sirkular
T : 10 menit
Memperlancar sirkulasi Exercise Therapy F : 3x seminggu
oksigen I : Sesuai kondisi pasien
T : Breathing exercise
T : 8x repatisi
Untuk penguatan otot dan Exercise Therapy F : 3x seminggu
peningkatan LGS I : Sesuai toleransi pasien
T : Free Active Exercise +
Isometrik
T : 8-10 detik
Mencegah otot kontraktur Exercise Therapy F : 3x seminggu
I : Sesuai toleransi pasien
T : Stretching
T : 8-10 detik
Meningkatkan Exercise Therapy F : 3x seminggu
kemampuan Transfer I : 10-20x pengulangan
T : Transfer
T : 5 menit
Mengembalikan ADL Latihan ADL F : 3x seminggu
I : Sesuai toleransi pasien
T : Latihan
mengancingkan baju,
naik turun tangga,
berdiri dan berjalan
T : 5x repetisi
F. Evaluasi

Problem Parameter Evaluasi Interpretasi

Pre Post
Nyeri VAS  Saat diam : 2 cm  Saat diam : 0 cm Nyeri
( nyeri ringan ) ( tidak nyeri ) berkurang
 Saat di gerakkan :  Saat di gerakkan :
6 cm ( nyeri 5 cm ( nyeri
sedang ) sedang )
 Sat di tekan : 8  Sat di tekan : 6
cm ( nyeri berat ) cm ( nyeri
sedang )
Kekuatan otot MMT Fleksi Shoulder ( - Fleksi Shoulder ( Kekuatan otot
2) +3 ) meningkat
 Ekstensi Shoulder ( Ekstensi Shoulder (
-2 ) 3)
Abduksi Shoulder ( Abduksi Shoulder (
-2 ) 3)
Adduksi Shoulder ( Adduksi Shoulder (
-2) 3+)
Ekstensi neck ( 4 ) Ekstensi neck ( 5 )
Fleksi neck ( 4 ) Fleksi neck ( 5 )

E. Home Program
Untuk menunjang keberhasilan program terapi yang telah diberikan
maka perlu diberikan penjelasan dan saran kepada pasien dan keluarganya
agar mengerti dan memahami permasalahan yang dihadapi pasien.
Edukasi yang dapat diberikan diantaranya :

1. Edukasi yang diberikan yaitu sering menggerakkan bahunya sebatas

untuk gerak fleksi dan abduksi bahu kanan-kiri, sering bangun/duduk,
jika saat bangun pusing supaya menutup mata sambil melakukan
kontrol nafas untuk mengurangi keluhan pusing serta tidak berlebihan
dalam melakukan latihan
2. Pasien diminta untuk tetap melibatkan anggota gerak yang sakit dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
3. Menyarankan kepada keluarga untuk terus memberikan semangat dan
motivasi serta mengawasi setiap gerakan yang dilakukan pasien
selama di rumah.