LAPORAN KEGIATAN

PELAYANAN KERJA UNIT REKAM MEDIS

DI RSU RADEN MATTAHER JAMBI

Disusun Oleh :

Agus Suwanto
Rodiana
Deni Raswanti
Handoko Prasetyo, Am.Kep
Tati Ervina, Am.Keb
Nurijas

PUSKESMAS TANJAB TIMUR

KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
TAHUN 2019
 LAPORAN KEGIATAN
PELAKSANAAN KERJA UNIT REKAM MEDIS
DI RSU RADEN MATTAHER JAMBI TAHUN 2019

I . PENDAHULUAN

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Hal ini merupakan cerminan kerja sama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Proses pelayanan
yang diawali dengan indentifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit,
pemeriksaan, pengobatan, maupun tindakan medis lainya.

Dalam rangka meningkatkan mutu di unit rekam medis, maka telah dirancang berbagai
program-program untuk dapat menghasilkan catatan-catatan yang bisa mencerminkan segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam menentukan tindakan
lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit / Puskesmas. Rekam medis merupakan catatan yang
harus dijaga kerahasiaannya.

II. LATAR BELAKANG

Didalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari
rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, dignosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap maupun rawat jalan yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Kalau diartikan secara
dangkal rekam medis seakan akan hanya merukapan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang kerumah sakit atau puskesmas.
Rekam medis mempunyai kegunaan dari aspek administrasi, medis, hukum, keuangan,
penelitian, pendidikan, dan dokumentasi. Untuk mewujudkan hal tersebut perlu didukung
program yang menunjang peningkatan kualitas dari rekam medis yang ada di rumah sakit
maupun Puskesmas.
 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) diharuskan untuk mempunyai rekam medis,
hal ini tertuang pada Bab VII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Standar 8.4
menyebutkan bahwa kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola
sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku, FKTP harus
mempunyai Petugas Rekam Medis.

III. TUJUAN

Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan, pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit / Puskesmas. Tanpa didukung satu system pengelolaan rekam medis
yang baik dan bener, mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diterapkan.
dan secara umum kegiatan ini bertujuan membantu meningkatkan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama ( FKTP ) membangun sisytem informasi rekam medis berdasarkan konsep rekam medis
PMK Nomor 269 Tahun 2008.

IV . URAIAN KEGIATAN MAGANG DIBAGIAN :

A . DIBAGIAN TEMPAT PENDAFTARAN RAWAT JALAN (TPPRJ)

Memberikan pelayanan pada pasien yang datang berobat sesuai pedoman rekam
medis. Yaitu, melalui Pendaftran pasien Umum dan BPJS, Pengambilan Nomor antrian, ,
mengisi data pasien di komputer, mencetak form status pasien baru atau lama,
memberitahu pasien untuk dapat menunggu didepan ruangan pengobatan/poliklinik rawat
jalan, memeriksa kelengkapan berkas pasien umum, BPSJS, baru, pasien kontrol maupun
kunjungan ulang.

B. DIBAGIAN TEMPAT PENDAFTARAN RAWAT INAP (TPPRI) / ADMISI

Memberikan pelayanan kepada pasien yang datang berobat sesuai standar /

pedoman rekam medis dengan Proses pelayanan yang diawali dengan indentifikasi
pasien baik jati diri, dan mengisi biodata pasien baru atau lama, memeriksa
kelengkapan berkas pasien umum, BPJS, baru, pasien kontrol maupun kunjungan ulang.

C. DIBAGIAN REKAM MEDIS ( RM )

Asembling menyusun formulir rekam medis secara berurutan Sesuai Nomor, dan
memeriksa kelengkapan isi rekam medis ruang rawat inap maupun ruang rawat jalan.
Koding ( Kode diagnosa ) Memberikan Kode diagnosa pada Setiap foom Pasien
dengan melihat dibuku ICD 10.
Indexing merupakan mengindexing diagnosa pasien berdasarkan nomor rekam
medis (RM), nama pasien, Alamat pasien, umur, jenis kelamin, diagnosa, ruang rawat
pasien, dan nama dokter.
 D. DIBAGIAN FAILING

Mencari nomor rekam medis dan nama pasien yang datang berobat, mencatat
nomor rekam medis dan nama di map pasien yang di ambil, mengantarkan map rekam
medis pasien ke ruang pengobatan, setelah pemeriksaan pasien di poliklinik selesai, map
pasien di kembalikan ke ruangan Rekam medis, serta mencatat dan menyusun kembali
map pasien secara berurutan sesuai Nomor rekam medis masing-masing pasien, mulai
bagian pendaftaran sampai pencarian map ± 5 menit.

E. DIBAGIAN LOGISTIK / PERAKITAN

Menyusun form baru, baik pasien IGD, rawat jalan maupun pasien rawat inap
sesuai nomor urutan. menyusun form pasien kedalam maap baru yang sudah di kode
sesuai angka yang ada di map.

V. KESIMPULAN

Dengan adanya pelatihan atau magang di RSU Raden Mattaher Jambi yang ditugaskan /
diikuti oleh masing-masing petugas rekam medis fasilitas kesehatan tingkat pertama ( FKTP )
Tanjung Jabung Timur dan dapat meningkatkan mutu pelayanan yang sesuai standar rekam
medis di masing-masing puskesmas.

VI. RENCANA TINDAK LANJUT

a) Puskesmas akan meningkatkan mutu pelayanan di pendaftaran rekam medis sesuai

standar pedoman rekam medis yang tidak memakan waktu lama.
b) Puskesmas akan menerapkan sistem penomoran sesuai standar pedoman Rekam Medis
c) Puskesmas akan menerapkan sistem penyimpanan maap rekam medis sesuai standar
pedoman RM ( rekam medis )
d) Penyimpanan rekam medis tidak boleh terpisah ruangan, dan harus tersentralisasi
e) Untuk mempermudah penyimpanan, berkas rekam medis sesuai dengan triser

VII. SARAN
a) Dibangun sistem monitoring dan evaluasi kelengkapan rekam medis rawat jalan maupun
rawat inap seperti yang sudah dilakukan pada resume medis, disertai dengan
pemberitahuan akan potensi risiko yang akan muncul jika tidak mengisi form rekam
medis dengan lengkap.
b) Adakan pelatihan pengembangan staff yang berkelanjutan dari instalasi rekam medis
sesuai dengan kebutuhan setiap bidang dalam rangka membangun rekam medis menuju
sistem komputerisasi penuh.
c) Lakukan pengembangan sistem pelaporan rawat jalan agar dapat di manfaatkan untuk
pengembangan mutu pelayanan kesehatan
d) Selain petugas rekam medis, tidak boleh masuk ke dalam ruangan rekam medis

KASUBAG. DIKLAT KASUBID. RM

ANI WINARNI, ME MISNA ROZA

NIP : 197402171994032004 NIP : 196509251989032006