PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI TERING
Jln. Lintas Sungai tering Kecamatan Nipah Panjang No. Hp/Wa 085384833974

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / PKM-ST / 201

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Sungai Tering Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Propinsi Jambi, Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata yang bersangkutan berbadan SEHAT Surat Keterangan ini
dipergunakan untuk Persyaratan :

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Sungai Tering Sungai Tering, 201

Pemeriksa

Saliyo, SKM
Nip. 197207021994021001 dr. Rts. Eni
Nip. 198408172014122002

Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : MmHg
Gol Darah :
Berlaku S/D : s/d