Form .

01/Jamda SDMI – 4/2018

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Cabang Kudus
Jl. Dr. Lukmonohadi no. 1 Kudus 59317
Telp / Fax : ( 0291 ) 446347

KESEDIAAN KWARTIR RANTING

MENGIRIMKAN PESERTA
SEBAGAI KONTINGEN KWARTIR CABANG KUDUS
DALAM JAMBORE DAERAH SD / MI KE – 4
KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH TAHUN 2018
TANGGAL 2 s.d 7 JULI 2018
DI BUPER MUNJULUHUR, KAB. PURBALINGGA

Kwartir Ranting :
Alamat :
Telp / Fax. ( 0291 )

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIRIMKAN

PESERTA JAMBORE DAERAH SD/MI KE – 4
KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH TAHUN 2018
DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

Kudus, April 2018

KETUA KWARTIR RANTING ....................................

.............................................
NTA.
 Form. 02 / Jamda SDMI – 4 / 2018

PENDAFTARAN CAON PESERTA

JAMBORE DAERAH SD/MI KE – 4
KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH TAHUN 2018
TANGGAL 2 s.d 7 JULI 2018
DI BUPER MUNJULUHUR, KABUPATEN PURBALINGGA

KWARTIR RANTING :
ALAMAT :
TELP / FAX. ( 0291 )

DAFTAR PESERTA

No. Nama Tempat, Tanggal Lahir L/P Agama Tingkat SKU

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Kudus, April 2018

KETUA KWARTIR RANTING ....................................

.............................................
NTA.
 Form. 03 / Jamda SDMI – 4 / 2018

BIODATA PESERTA
JAMBORE DAERAH SD/MI KE – 4 TAHUN 2018
KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH

Kwartir Cabang
Nama Lengkap Jenis Kelamin LAKI – LAKI
Tempat Lahir Tgl, Bln, Tahun
Agama Gol darah : -- NTA.
Alamat Rumah
Kab : Kode Pos.
Telp. Rumah Hand Phone :
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat rumah
Kab : Kode Pos.
Telp. Rumah Hand Phone :
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun No. Gudep : Pangkalan :
Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Bantu 1. 9. 17.
Tata 2. 10. 18.
Garuda - 3. 11. 19.
Giat yang telah diikuti 4. 12. 20.
1. 5. 13. 21.
2. 6. 14. 22.
3. 7. 15. 23.
4. 8. 16. 24.
Penggalang Tahun No. Gudep : Pangkalan :
Ramu TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Rakit Purwa Madya Utama
Terap 1. 1. 1.
Garuda 2. 2. 2.
Giat yang telah diikuti 3. 3. 3.
1. 4. 4. 4.
2. 5. 5. 5.
3. 6. 6. 6.
4. 7. 7. 7.
5. 8. 8. 8.

KETUA KWARTIR RANTING .............................. PESERTA

....................................... ...................................
NTA. NTA.

Form. 04 / Jamda SDMI – 4 / 2018

 SURAT IJIN ORANG TUA / WALI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

1. NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………………
2. PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………
3. ALAMAT LENGKAP : ……………………………………………………………………………………
.....................................................................
4. NO. TELP : ……………………………………………………………………………………

DENGAN INI MEMBERIKAN IJIN KEPADA PUTRA / PUTRI KAMI TERSEBUT

DIBAWAH INI :
1. NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………
2. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………
3. SEKOLAH / KELAS : ……………………………………………………………………………
4. ALAMAT : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

UNTUK MENGIKUTI JAMBORE DAERAH PENGGALANG SD/MI TAHUN 2018,

YANG DILAKSANAKAN TANGGAL 2 s.d 7 JULI 2018, BERTEMPAT DI BUMI
PERKEMAHAN MUNJULLUHUR, KAB. PURBALINGGA DAN BERSEDIA
MEMBAYAR SEBAGIAN BIAYA JAMDA SESUAI DENGAN KETENTUAN.
DEMIKIAN SURAT IJIN KAMI BUAT AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAI
PERSYARATAN PESERTA.

KUDUS, APRIL 2018

PESERTA 0RANG TUA / WALI

…………………………………… ………………………………………