Berkas ke-1

(DIISI KOP SURAT SEKOLAH YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN SOSIAL)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................... (Kepala Sekolah)

NIP : .......................

Jabatan : .......................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama sebagaimana terlampir

adalah benar-benar siswa miskin yang masih menempuh pendidikan di
............................. (Nama Sekolah)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur
jujurnya dan apabila surat pernyataan ini tidak sesuai kenyataannya, Saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kab/Kota........................, ....... April 2019

Kepala ................
Materai
Rp. 6.000,-

..........................................
(Nama Lengkap)

Keterangan:
Dibuat rangkap 2 asli (1 lembar bermeterai, 1 lembar tidak bermeterai)
 Berkas ke-1

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

DAFTAR CALON PENERIMA BSM SMK TAHUN 2019

NO NAMA SISWA ALAMAT KELAS

1
2
3
Dst

Kab/Kota........................, ....... April 2019

Kepala ................

..........................................
(Nama Lengkap)