UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

LUKA BAKAR (COMBUTIO) DI RUANG BURN UNIT
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH BALI

OLEH:
Arifah Novia Ziyada, S. Kep
NIM 182311101006

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
MARET, 2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Teori tentang Penyakit

Review Anatomi Fisiologi Kulit
Kulit terbagi atas 3 lapisan pokok, yaitu epidermis, dermis, dan jaringan
subkutan/hipodermis.
a. Epidermis
Lapisan epidermis terdiri dari:
1. Lapisan basal atau stratum germinatium disebut juga stratum basal karena sel-
selnya terletak di bagian basal stratum germinatium. Menggantikan sel-sel
yang diatasnya dan merupakan sel-sel yang induk. Bentuknya silindris (tabung)
dengan inti yang lonjong, di dalamnya terdapat butir-butir yang disebut
melanin. Warna sel tersebut tersusun seperti pagar (palisade) dibagian bawah
sel tersebut terdapat suatu membrane yang disebut membrane basalis. Sel-sel
basalis dengan membran basalis merupakan batas terbawah dari epidermis dan
dermis.
2. Lapisan malpigi atau stratum spinosum merupakan lapisan yang paling tebal
3. Lapisan sianular atau stratum granulosum merupakan lapisan yang terdiri dari
sel-sel pipih seperti kumparan
4. Lapisan tanduk atau stratum korneum
 Epidermis juga mengandung kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, sebasea
rambut dan kuku, kelenjar keringat ada 2 jenis: eterin dan apoterin. Fungsinya
mengatur suhu tubuh menyebabkan panas di lepaskan dengan cara penguapan
kelenjar ekrin terdapat di semua daerah kulit, tidak terdapat pada selaput lendir.
Kelenjar sebasea terdapat pada seluruh tubuh kecuali di telapak tangan, kuku
dan punggung kuku.
Pada telapak kaki dan tangan terdapat lapisan tambahan di atas lapisan
granular yaitu stratum lusidium atau lapisan jernih. Rambut terdapat diseluruh
tubuh, rambut tubuh dari folikel rambut di dalamnya epidermis. Kuku
merupakan lempeng yang terbuat dari sel tanduk yang menutupi bagian dorsal
dari tangan dan kaki.

b. Dermis
Dermis merupakan lapisan kedua kulit batas dengan epidermis dilapisi
oleh membrane basalis dan di sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tetapi
batas ini tidak jelas hingga kita ambil patokannya adalah mulai terdapatnya sel
lemak.

c.

Subkutis/Hipodermis
Subkutis terdiri dari kumpulan sel elmak dan diantara gerombolan ini
benjolan serabut-serabut jaringan dermis, sel-sel lemak ini bentuknya bulat
dengan intinya terdesak ke pinggir sehingga membentuk seperti cincin. Lapisan
 lemak ini disebut penikulus adiposis. Kegunaan penikulus adiposis adalah
sebagai pegas bila tekanan trauma yang menimpa pada kulit. Isolator panas
untuk mempertahankan suhu tubuh.

Menurut Desizulfa (2013) system integument memiliki beberapa fungsi, yaitu:

1) Fungsi kulit
 Menutup dan melindungi organ di bawahnya
 Melindungi tubuh dan masuknya mikroba/benda asing
 Ekskresi melalui respirasi/berkeringat
 Tempat penimbunan lemak
 Pengatursuhu tubuh
2) Sensori persepsi mengandung reseptor terhadap panas, dingin, nyeri, sentuhan
dan tekanan
3) Proses berkeringat
Panas merangsang hipotalamus anterior (area pre optic) untuk dipindahkan
melalui 5 anak otonom ke medulla spinalis dan melalui saraf simpatis ke kulit
seluruh tubuh. Saraf simpatis merangsang kelenjar keringat untuk produksi
keringat
4) Proses absorbsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap larutan dan benda-benda yang mudah
menguap dan diserap begitu yang larut dalam lemak permeabilitas terhadap O2
dan CO2 dan uap air kemungkinan kulit ikut andil pada fungus respirasi.
1. Definisi Luka Bakar

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan
radiasi (Moenajat, 2001). Luka bakar merupakan luka yang unik diantara luka
lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah bersar jaringan mati yang tetap
berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang cukup lama.

2. Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energy dari sumber panas ke tubuh
melalui kondusksi atau radiasi elektromagnetik, meliputi: Etiologi luka bakar
dapat dibagi menjadi Scald Burns, Flame Burns, Flash Burns, Contact Burns,
Chemical Burns, Electrical Burns, Frost Bite (Jeschke, 2007).
a. Scald Burns

Luka karena uap panas, biasanya terjadi karena air panas, merupakan
kebanyakan penyebab luka bakar pada masyarakat. Air pada suhu 60°C
menyebabkan luka bakar parsial atau dalam dengan waktu hanya dalam 3
detik. Pada 69°C, luka bakar yang sama terjadi dalam 1 detik (Jeschke, 2007).

b. Flame Burns
 Luka terbakar adalah mekanisme kedua tersering dari injuri termal.
Meskipun kejadian injuri disebabkan oleh kebakaran rumah telah menurun
seiring penggunaan detektor asap, kebakaran yang berhubungan dengan
merokok, penyalahgunaan penggunaan cairan yang mudah terbakar, tabrakan
kendaraan bermotor dan kain terbakar oleh kompor atau pemanas ruangan juga
bertanggung jawab terhadap luka terbakar (Jeschke, 2007).

c. Flash Burns

Flash burns adalah berikutnya yang paling sering. Ledakan gas alam,
propan, butane, minyak destilasi, alkohol dan cairan mudah terbakar lain
seperti aliran listrik menyebabkan panas untuk periode waktu. Flash burns
memiliki distribusi di semua kulit yang terekspos dengan area paling dalam
pada sisi yang terkena (Jeschke, 2007).

d. Contact Burns

Luka bakar kontak berasal dari kontak dengan logam panas, plastik, gelas
atau bara panas. Kejadian ini terbatas. Balita yang menyentuh atau jatuh
dengan tangan menyentuh setrika, oven dan bara kayu menyebabkan luka
bakar yang dalam pada telapak tangan (Jeschke, 2007).

e. Chemical Burns

Luka bakar yang diakibatkan oleh iritasi zat kimia, apakah bersifat asam
kuat atau basa kuat. Kejadian ini sering pada karyawan industri yang memakai
bahan kimia sebagai bagian dari proses pengolahan atau produksinya.
Penanganan yang salah dapat memperluas luka bakar yang terjadi. Irigasi
dengan NS (NaCl 0.9%) atau akuabides atau cairan netral lainnya adalah
pertolongan terbaik, tidak dengan cara menetralisirnya (Jeschke, 2007).

f. Electrical Burns
 Sel yang teraliri listrik akan mengalami kematian yang bisa menjalar dari
sejak arus masuk sampai bagian tubuh tempat arus keluar. Luka masuk adalah
tempat aliran listrik memasuki tubuh, luka keluar adalah tempat keluarnya arus
dari tubuh menuju bumi/ground. Sulit secara fisik menentukan berat
ringannnya kerusakan yang terjadi, mengingat perlu banyak pemeriksaan klinis
dan penunjang lainnya untuk mengevaluasi keadaan penderita. Gangguan
jantung, ginjal, kerusakan otot sangat mungkin terjadi. Besarnya luka masuk
atau luka keluar tidak berhubungan dengan kerusakan jaringan sepanjang aliran
luka masuk sampai keluar. Maka dari itu setiap luka bakar listrik dikelompokan
pada derajat III (Jeschke, 2007).
g. Frost Bite
Adalah luka akibat suhu yang terlalu dingin. Pembuluh darah perifer
mengalami vasokonstriksi hebat, terutama di ujung-ujung jari, hidung dan
telinga. Fase selanjutnya akan terjadi nekrosis dan kerusakan yang permanen.
Untuk tindakan pertama adalah sesegera mungkin menghangatkan bagian
tubuh tersebut dengan pemanas dan gerakan-gerakan untuk memperlancar
sirkulasi (Jeschke, 2007).

3. Klasifikasi Luka Bakar

a. Menurut kedalamannya
1) Luka bakar derajat I
 Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
 Tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari
 Tidak dijumpai bullae
 Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

2) Luka bakar derajat II

 Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi.
 Dijumpai bulae.
 Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
  Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal.
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu:
Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya
penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.

3) Luka bakar derajat III

 Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan.
 Tidak dijumpai bulae.
 Kulit yang terbakar berwarna putih hingga merah, coklat atau hitam
 Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar.
 Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian

b. Klasifikasi keparahan luka bakar menurut American Burn Association

No Derajat luka Ringan/minor Sedang Mayor

 bakar

1 Derajat 2 Dewasa Dewasa Dewasa

TBSA <15 TBSA >25%
15-25
Anak Anak Anak
<10% 10-20% >20%

2 Derajat 3 <2% 2-10% 10%

Rule Of Nine

Head and neck = 9%

front =
18% Head and neck = 18%

front =
18%
Perinium = 1%

Right leg Leftleg =

= 14% 14%

Total: 100%Total: 100%

Usia 0-1 tahun
Usia>15 tahun

Head = 10%
Head and neck = 14% HeadFront
and neck = 10%
and back

front = front =
18% 18%

Total: 100%
Right leg Leftleg Right leg Leftleg
= 16% =16% = 18% Usia 5-15 tahun
=18%
 Total: 100%
Usia 1-5 tahun

Pembagian Zona Kerusakan Jaringan

a. Zona koagulan
Terdiri dari jairngan yang mati membentuk sisa-sisa luka bakar yang berlokasi
pada pusat luka bakar yang berhubungan langsung dengan sumber panas
b. Zona statis
Terdiri dari jaringan yang berbatasan dengan luka yang nekrosis dan masih
tetap hidup tetapi ada risiko berupa defisiensi darahg yang terus menerus
selama penurunan perfusi
c. Zona hiperemia

Terdiri dari kulit normal yang mengalami vasodilatasi dan mengisi aliran
pembuluh darah akibat respon luka

4. Patofisiologi/Patologi
Kulit manusia memiliki banyak fungsi, antara lain menghindari terjadinya
kehilangan cairan. Apabila terjadi luka bakar, maka kulit akan mengalami
denaturasi protein, sehingga kehilangan fungsinya. Semakin banyak kulit yang
hilang, semakin berat kehilangan cairan (Basic Trauma Life Support, 2011).

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah

sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan
 menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan
hemokonsentrasi. Burn shock (syok hipovolemik) menurut Smeltzer (2002),
merupakan komplikasi yang sering terjadi dengan manisfestasi sistemik tubuh
seperti:

a) Respon Kardiovaskuler
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan
terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka
bakar. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin
yang meningkatkan resistensi perifer (vasokontriksi) dan frekuensi denyut
nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah
jantung.
b) Respon Renalis
Ginjal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya volume
intravaskuler maka aliran darah ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan
keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.
c) Respon Gastro Intestinal
Ada dua komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus paralitik (tidak
adanya peristaltik usus) dan ulkus curling. Berkurangnya peristaltik usus dan
bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik yang terjadi akibat luka
bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatkan vomitus kecuali jika
segera dilakukan dekompresi lambung (dengan pemasangan sonde lambung).
Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stres fisiologik yang masif
dapat ditandai oleh darah dalam feses atau vomitus yang berdarah. Semua
tanda ini menunjukkan erosi lambung atau duodenum (ulkus curling).
d) Respon Imunologi
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Sebagian basis
mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk.
Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme
masuk ke dalam luka.
e) Respon Pulmoner
 Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan akan meningkat
dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal.
Cedera pulmoner dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu cedera
saluran napas atas terjadi akibat panas langsung, cedera inhalasi di bawah
glotis terjadi akibat menghirup produk pembakaran yang tidak sempurna atau
gas berbahaya seperti karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogen oksida,
senyawa aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena, dan halogen.
Komplikasi pulmoner yang dapat terjadi akibat cedera inhalasi mencakup
kegagalan akut respirasi dan ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
(Smeltzer, 2002).

a. Proses Penyembuhan Luka

1) Fase inflamasi
Fase ini terjadi sejak terjadi luka sewaktu hari ke 5. Fase ini terjadi
respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat luka/cedera pada jaringan yang
bertujuan untuk menghentikan pendarahan, membersihan darah luka, benda
asing, sel-sel mati dan bakteri. Pada fase ini terputusnya pembuluh darah akan
menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha untuk menghentikannya
(hemostatis) dimana dalam proses itu terjadi:
a. Kontruksi pembuluh darah (vasokontriksi)
b. Agregasi (pelengketan) platelet/trombosit dan pembentukan jala=jala fibrin
c. Aktivitas serangkaian reaksi pembuluh darah
Proses tersebut berlengsung beberapa menit dan kemudian diikuti
dengan permeabilitas kapiler sehingga cairan plasma darah keluar dari
pembuluh darah, penyuburan sel radang disertai vasodilatasi (pelebrana
pembuluh darah) selain itu juga terjadi rangsangan terhadap ujung saraf
sensorik pada daerah luka sehingga pada fase ini ditemukan tanda-tanda
inflamasi yaitu seperti kemerahan, teraba hangay, edema dan nyeri.

2) Fase proliferasi
Disebut juga fase fibroplasia yang berlangsung sejak akhir fase
inflamasi sampai dengan akhir minggu. Pada fase ini sel fibroplos
berpoliferasi, fibroblas menghasilkan mukopolisakarida asam amino dan
protein yang merupakan bahan dasar kolagen yang akan mempertemukan tepi
 luka. Fase ini dipengaruhi oleh substansi yang disebabkan growth factors. Pada
fase ini terjadi proses:
1. Angiogenesis: proses pembentukan kapiler baru untuk menghantarkan nutrisi
dan oksigen ke daerah luka. Angiogenesis di stimulasi oleh suatu growth
factors (Tnf αβ)
2. Granulasi: pembentukan jaringan kemerahan yang mengandung kapiler pada
dasar luka dan permukaan yang bersisi jaringan halus
3. Kontraksi: pada fase ini terpi-tepi luka akan tertarik ke arah tengah luka yang
disebabkan oleh kerja miofibrinoblas sehingga mengurangi luas luka, proses ini
kemungkinan dimediasi oleh TGF α

b. Fase Luka Bakar

1) Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita
akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat
terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi
obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca
trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase
akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik

2) Fase sub akut

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.

3) Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi awal menurut Betz (2009)
- Takikardia
- Tekanan darah menurun
- Ekdtremitas dingin dan perfusi buruk
- Perubahan tingkat kesadaran
- Dehidrasi (penurunan turgor kulit, penurunanurine, lidah dan kulit kering)
- Peningkatan frekuensi pernapasan
- Pucat (tidak terjadi pada luka bakar derajat II dan III)
Menurut Grace (2007) menifestasi kronis adalah:
1. Umum :
- Nyeri
- Edema dan bula
2. Khusus:
- Inhalasi asap (gejala pada hidung/sputum, suara serak, luka bakar dalam mulut)
- Luka bakar pada mata/alis mata
- Luka bakar sirkum tersiol
Kedala Jaringan Penyebab Karakteristik Nyeri Penyembu
man yang yanglazi han
terkena m

Ketebala Kerusaka Sinar Kering : tidak Nyeri Sekitar 5

n n epitel matahari ada lepuh, hari
superfici minimal merah pink,
al memutih
(derajat dengan
I) tekanan

Ketebala Epidermi Kilat : Basah : pink Nyeri : Sekitar 21

n partial s, dermis cairan atau merah, hiperestet hari,
 (derajat minimal hangat lepuh sebagian ik jaringan
IIA) memutih parut
minimal

Ketebala Keseluru Benda Kering : pucat, Sensitif Berkepanj

n partial han panas, berlilin, tidak terhadap angan
dermal epidermi nyala api, memutih tekanan membentu
dalam s, cidera k jaringan
(derajat sebagian radiasi hipertrofik
IIB) dermis :
pembentu
kan
kontraktur

Ketebala Semua Nyala api Kulit Sedikit Tidak

n penuh yang di berkepanj terkelupas nyeri dapat
(derajat atas dan angan, vascular, pucat beregener
III) bagian listrik, kuning sampai asi
lemak kimia, coklat sendiri :
subkutan dan uap membutuh
dapat panas kan tandur
mengena kulit
i jaringan
ikat, otot,
tulang

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hitung darah lengkap: Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
b. Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi
c. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon
dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
d. Elektrolit Serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
e. Natrium Urin: Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan,
kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
f. Alkali Fosfat: Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
g. Glukosa Serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
h. Albumin Serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
i. BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
j. Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
k. EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
l. Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

7. Penatalaksanaan Farmakologi dan Non Farmakologi

Secara sistematik dapat dilakukan 6c: clothing, cooling, cleaning,
chemoprophylaxis, covering, dan comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk
pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru
selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan

 Clothing: singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian
yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada
fase cleaning.
 Cooling: Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air
mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah
normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3
jam setelah kejadian luka bakar. Kompres dengan air dingin (air sering diganti
agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa
nyeri) untuk luka yang terlokalisasi. Jangan pergunakan es karena es
menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru
akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia. Untuk luka bakar karena
zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang
banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk,
maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir.
 Cleaning: Pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa
sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan
lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.
 Chemoprophylaxis: Pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang
lebih dalam dari superficial partial thickness. Pemberian krim silver
sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar
superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan
hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan
 Covering: Penutupan luka bakar dengan kasa. Dilakukan sesuai dengan derajat
luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan
lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan
untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan
kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan
lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.
 Comforting: Dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa
 Paracetamol dan codein (PO-per oral) 20-30mg/kg
 Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus
 Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg
(Rosfanty, 2009)
 Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari
ABC yaitu :

 Airway and breathing

Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga
(black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah.
Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi
(pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk
menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas
kesehatan yang lengkap.

 Circulation
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka
bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena
(melalui infus) diberikan bila luas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat
diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena
pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit
yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi
perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah
yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi
dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam
pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang
berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh. Cairan infus yang diberikan
adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline). Kristaloid
dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada
bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari
Parkland : 3-4 cc/kgBB/%TBSA + cairan rumatan (maintenance per 24 jam).
Cairan rumatan adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg
ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg. Cairan formula
parkland (3-4cc/kgBB/%TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama
 dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan
yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam (Rosfanty,
2009).

Menurut Grace dan Borley (2006) penatalaksanaan penting untuk luka

bakar dibagi menjadi tiga penangananan:

a. Penanganan luka bakar umum

1) Mulai resusitasi (ABC, buat jalur intravena, berikan O2).
2) Nilai ukuran luka bakar (aturan 9 dari wallen).
b. Penanganan luka bakar berat (luka bakar > 20% pada orang dewasa dan
> 10% pada anak)
1) Pantau nadi, TD, suhu, keluaran urin. Berikan analgesia adekuat melalui IV.
Pertimbangkan selang nasogastrik (nasogastric tube, NGT), berikan profilaksis
tetanus.
2) Berikan cairan melalui IV berdasarkan formula Muir-Barclay: % luka bakar x
berat badan dalam Kg/2 = satu aliquot cairan. Berikan 6 aliquot cairan selama
36 jam pertama dengan urutan 4, 4, 4, 6, 6, 12 jam dari waktu terjadinya luka
bakar. Biasanya menggunakan larutan koloid, albumin atau plasma.
3) Pertimbangkan untuk merujuk ke pusat luka bakar.
c. Luka bakar ringan (luka bakar < 20% pada orang dewasa dan < 10%
pada anak).
Tatalaksana luka bakar minor

 Pemberian pengurang rasa nyeri harus adekuat. Pada anak-anak dapat

membutuhkan morfin sebelum penilaian luka bakar dan pembalutan awal.
 Pada luka bakar mengenai anggota gerak atas disarankan imobilisasi denga
balut dan bidai
 Pemeriksaan status tetanus pasien
 Pembalutan tertutup disarankan untuk luka bakar partial thickness. Cairan
yang keluar dari luka bakar menentukan frekuensi penggantian balutan
Gelembung cairan (blister) memiliki fungsi untuk proteksi dan
mengurangi rasa sakit bila tetap dibiarkan utuh selama beberapa hari. Jika
gelembung cairan kecil, tidak berada di dekat sendi dan tidak menghalangi
pembalutan maka dapat tidak perlu dipecahkan. Gelembung cairan yang besar
 dan yang meliputi daerah persendian harus dipecah dan dibersihkan.
Gelembung cairan yang berubah menjadi opak/keruh setelah beberapa hari
menandakan proses infeksi sehingga perlu untuk dibuka dan dibalut.

Tatalaksana luka bakar superfisial / dangkal

Dapat dibiarkan terbuka. Pada bayi yang menunjukakan kecenderungan

terbentuknya gelembung cairan atau penggarukan dapat ditutup perban untuk
proteksi.

Tatalaksana luka bakar sebagian (partial thicknes)

 Dilakukan pembersihan luka dan sekelilingnya dengan salin

(larutan yang mengandung garam-steril). Jika luka kotor dapat dibersihkan
dengan clorhexidine 0,1% lalu dengan salin.
 Luka bakar superfisial partial thickness dapat ditutup dengan kasa
yang tidak menempel lalu dibalut atau di plester
 Luka bakar deep partial thickness dilakukan penutupan dengan
kasa yang tidak lengket dan diberikan antimikroba krim silverdiazin
Follow up

Bila luka bakar dangkal tidak menyembuh dalam 7-10 hari, atau
menunjukkan tanda-tanda terinfeksi atau ternyata lebih dalam maka rujukan
sebaiknya dilakukan. Kemungkinan timbulnya jaringan parut yang berlebihan
(scar hipertrofik) harus dipikirkan apabila dalam waktu 3 minggu luka bakar
belum juga menyembuh.

d. Terapi Pengantian Cairan

 Kebutuhan cairan yang diproyeksikan dalan 24 jam pertama dihitung
berdasarkan luas luka bakar. Resusitasi cairan yang adekuat menghasilkan
sedikit penurunan volume darah selama 24 jam pertama pasca luka bakar dan
mengembalikan kadar plasma pada nilai yang normal pada akhir periode 48
jam. Beberapa rumus telah dikembangkan untuk memperbaiki kehilangan
cairan berdasarkan estimasi persentase luas permukaan tubuh yang terbakar
dan berat badan pasien.

 Rumus Konsesus
Lartutan ringer laktat (atau larutan saline seimbang lainnya): 2-4 ml x kg
berat badan x % luas luka bakar. Separuh diberikan dalam 8 jam pertama:
sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

 Rumus Evans
1. Koloid : 1ml x kg berat badan x % luas luka bakar
2. Elektrolit (Salin) : 1ml x kg berat badan x % luas luka bakar
3. Glukosa (5%dalam air) : 2000 ml untuk kehilangan insensible
Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh diberikan dalam 8
jam pertama: separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya

Hari 2 : separuh dari cairan elektrolit dan kolid yang diberikan pada hari
sebelumnya: seluruh penggantian cairan insesibel

Maksimum 10.000 ml selama 24 jam. Luka bakar derajat dua dan tiga yang
melebihi 50% luas permukaan tubuh dhitung berdasarkan 50% luas permukaan
tubuh.

 Rumus Brooke Army

1. Koliod : 0,5ml x kg berat badan x % luas luka bakar
2. Elektrolit (RL) : 1,5 ml x kg berat badan x % luas luka bakar
3. Glukosa (5%dalam air): 2000 ml untuk kehilangan insensible
Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertam: separuh sisanya dalam 16 jam
berikutnya
 Hari 2 : separuh dari cairan kolid: separuh dari cairan elektrolit: seluruh
penggantian cairan insesibel

Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 50% luas permukaan tubuh
dhitungberdasarkan 50% luas permukaan tubuh

 Rumus Parkland/Baxter
Larutan Ringer Laktat: 4 ml kg berat badan x % luas luka bakar

Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama: separuh sisanya dalam 16 jam
berikutnya

Hari 2 : Bervariasi. Ditambahkan koloid

 Larutan Salin Hipertonik

Larutan pekat natrium klorida (NaCl) dan laktat dengan konsentrasi 250-
300mEq natrium perliter yang diberikan pada kecepatan yang cukup untuk
mempertahankan volume keluaran urine yang diinginkan. Jangan
meningkatkan kecepatan intfus selama 8 jam pertama pasca luka bakar. Kadar
natrium serum harus dipantau ketat. Tujuan: meningkatkan kadar natrium
serum dan osmolalitas untuk mengurangi edema dan mencegah komplikasi
paru.

e. Pemindahan ke Unit Luka Bakar

Kriteria Perhimpunan Luka Bakar Amerika untuk Rujukan ke Pusat Luka
Bakar :

- Luka bakar derajat 3 yang melebihi 5% luas permukaan tubuh pada segala
kelompok usia
- Luka bakar derajat 2 dan 3 yang melebihi 10% luas permukaan tubuh pada
pasien < 10 tahun atau < 50 tahun
- Luka bakar derajat 2 dan 3 yang melebihi 20% luas permukaan tubuh pada
segala kelompok usia yang lain.
- Luka bakar derajat 2 dan 3 yang mengenai muka, tangan, kaki, genetalia,
perineum, serta persendian yang besar.
- Luka bakar listrik yang mencakup luka bakar tersambar petir
- Luka bakar kimia dengan ancaman ganguan fungsional atau kosmetik yang
serius
- Cedera inhalasi dengan luka bakar
- Luka bakar yang melingkar pada ektremitas dan dada
- Luka bakar pada pasien yang sebelumnya sudah menderita sakit dapat
memperumit penanganan
- Luka bakar dengan trauma dimana luka bakar tersebut menghadapi risiko yang
terbesar.

Fase Akut atau Intermediet Perawatan Luka Bakar

Pada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti :

Pada fase ini diperlukan perhatian khusus pada pengkajian dan

pemeliharaan yang berkesinambungan pada status respirasi, dan sirkulasi,
keseimbangan cairan dan elektrolit, serta fungsi gastrointestinal. Perawatan
luka dan pengendalian nyeri menjadi prioritas dalam fase ini. Untuk
pengendalian nyeri biasanya diberikan NSAID atau golongan narkotik jika
terdapat nyeri hebat pada luka bakar yang luas. Selain itu, meminimalkan rasa
nyeri juga dapat dilakukan dengan teknik non farmakologi seperti
Guidetimageri, teknik relaksasi, dan distraksi, terapi music dan lainnya.
Pemberian obat anlgetik 30 menit sebelum perawatan luka juga sangat penting
menigkatkan rasa nyaman pasien selama perawatan luka bakar. Luka bakar
meliputi sejumlah besar jaringan mati ( eskar) yang tetap berada pada
tempatnya untuk jangka waktu yang lama. Eskar pada luka bakar merupakan
krusta yang nonviable tanpa memiliki suplai aliran darah sehingga leukosit
 PMN atau antibody tidak dapat menjangkau daerah tersebut. Maka dari itu,
luka bakar rentan terinfeksi oleh bakteri dan dapat terjadi sepsis. Berdasarkan
hal tersebut maka diperlukan pemberian antibiotic topical, perawatan luka dan
penggantian balutan yang khusus dengan teknik steril. Perawatan luka dapat
dilakukan dengan tekni tertutup atau terbka sesuai dengan kebijakan masing-
masing rumah sakit. Pada prinsipnya, perawatan luka dilakukan untuk
mencegah terjadinya infeksi. Pemilihan terapi antibiotic topical berfungsi
untuk mengurangi jumlah bakteri agar keseluruhan populasi mikroba dapat
dikendalikan oleh mekanisme pertahanan tubuh pasien sendiri bukan untuk
mensterilkan luka bakar.( Smeltzer, 2002).

1. Pembersihan Luka
Hidroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi
rendaman disamping tempat tidur. Selama berendam, pasien didorong agar
sedapat mungkin bergerak aktif. Hidroterapi merupakan media yang sangat
baik untuk melatih ekstremitas dan membersihkan luka seluruh tubuh.
Pembersihan luka dapat dilakukan degan perendaman total atau disebut
hidroterapi. Selama berendam pasien didorong bergerak aktif untuk melatih
ekstremitas dan membersihkan seluruh tubuh. Hidroterapi hars dibatasi dalam
periode 20 -30 menit untuk mencegah gejala menggigil dan stress metabolic
tambahan. Pembersihan luka biasanya dilakukan sehari sekali pada daerah luka
yang tidak menjalani tindakan pembedahan. Jika ada eskar yang mulai terpish
dengan jaringan viable dibawahnya yang terjadi kurang lebih 11/2 sampai 2
minggu paska luka bakar, maka diperlukan tindakan pembersihan dan
debridement secara berturut-turut harus lebih sering dilakukan.

2. Terapi Antibiotik Topikal

Ada tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu silver sulfadiazin,
silver nitrat, dan mafenide asetat.

3. Penggantian Balutan
 Dalam mengganti balutan, perawat harus menggunakan APD. Balutan
atau kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit
jika sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bial pasien dibiarkan
berandam selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut sisanya dapat
dilepas dengan hati-hati memakai forseps atau tangan yang menggunakan
sarung tangan steril. Kemudian luka dibersihkan dan didebridemen untuk
menghilangkan debris, setiap preparat topikal yang tersisa, eksudat, dan kulit
yang mati. Selama penggantian balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau,
ukuran, dan karakteristik lain dari luka.

4. Debridemen
Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi
oleh bakteri dan benda asing sehingga pasien dilindungi dari invasi bakteri dan
untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati.

Debridemen ada 3 yaitu

- Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan

- Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan
mengangkat jaringan mati.
- Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal
kulit sampai mengupas kulit yang terbakar.
5. Graft Pada Luka Bakar
Adalah pencacokan kulit. Selama proses penyembuhan luka akan terbentuk
jaringan granulasi. Jarinagn ini akan mengisi ruangan ditimbulkan oleh luka,
membentuk barier yang merintangi bakteri dan berfungsi sebagai dasar untk
pertumbuhan sel epitel.

6. Dukungan Nutrisi
Nutrisi yang diberikan adalah TKTP untuk membantu mempercepat
penyembuhan luka.
 Kaji keadaan luka Pertimbangkan >10% TBSA pd orang dewasa
bakar ukuran luka bakar
>5% TBSA pd anak-anak (Total Body
Surface Area)
Pertimbangkan
Luka bakar pada wajah, tangan, kaki,
Manajemen Luka Bakar lokasi/tipe luka bakar perineum, permukaan tulang atau
cedera yang terjadi bersamaan
Flowchart Manajemen Luka Bakar, (NSW Health misalnya frakturatau lainnya
Departement)
Luka bakar akibat elektrik dan bahan
Pertimbangkan kimia
kedalaman luka
bakar

Luka Bakar Partial Luka Bakar Full

Thickness Thickness

Luka bakar Luka Bakar Deep <48 jam

Superficial Partial Partial Thickness
Thickness Gunakan balutan seperti pada luka
bakar partial thickness

<48 jam <48 jam Berikan obat penurun rasa nyeri

Bersihkan dengan Bersihkan dengan 3-6 hari

Chlorhexidine/NS Chlorhexidine/NS
Berikan balutan AIVG Berikan Silvazene dan Kaji ulang warna,
(Antibacterial Impregnated balutan kedalaman, infeksi,
Vaselin Gauze) Berikan obat penurun dan nyeri
Berikan obat penurun rasa rasa nyeri Jika ada
sakit Lanjutkan dengan penyembuhan,
Biarkan secara utuh selama perawatan luka tiap lanjtkan perawatan
48 jam hari luka dengan
Tinggikan silvazine
extremitas/tungkai jika
edema
3-6 hari 12-14 hari
Monitor warna luka dan Setelah 6 hari
infeksi
Kaji ulang warna, kedalaman, Jika ada beberapa
Jika ada
infeksi dan nyeri potongan kecil
penyembuhan,
Jika ada penyembuhan, luka tidak sembuh
7-10 hari gunakan balutan
lanjutkan dengan perawatan >1cm,
AIVG (jika tidak
luka, ganti balutan 2-3 hari konsultasikan
Jika ada penyembuhan, tersedia gunakan
sekali dengan spesialis
lanjtkan dengan perawatan kassa vaselin)
Jika ada infeksi, konsultasi ke unit luka bakar.
luka, ganti balutan 3hari Jika tidak sembuh,
spesialis unit luka bakar
sekali lanjutkan dengan
Gunakan sorbolene ketika balutan silvezine.
sembuh
 Fase Rehabilitasi

Meskipun aspek jangka panjang pada perawatan luka bakar berada pada
tahap akhir, tetapi proses rehabilitasi harus segera dimulai segera setelah
terjadinya luka bakar sama seperti periode darurat. Fase ini difokuskan pada
perubahan citra diri dan gaya hidup yang dapat terjadi. Kesembuhan luka,
dukungan psikososial dan pemulihan aktifitas fungsional tetap menjadi
prioritas. Fokus perhatian terus berlanjut pada pemeliharaan keseimbangan
cairan dan elekrolit serta perbaikan status nutrisi. Pembedahan rekonstruksi
pada bagian anggota tubuh dan fungsinya yang terganggu mungkin diperlukan.
Untuk perawatan lanjutan dapat bekerjasama dengan fisioterapi agar dapat
melatih rentang gerak (Smeltzer, 2002).

PERAWATAN DI UNIT LUKA BAKAR

a) Perawatan luka umum
1. Pembersihan luka, cuci dengan savlon NaCL 0.9% 1:3 + buang jaringan
nekrotik
2. Topical dan tutup luka
 Tule
 Silver sulfoidiazin
 Tutup kasa tebal  evaluasi 5-7 hari balutan kotor
3. Ganti balutan
4. Hidroterapi
5. Terapi obat-obatan: antibiotic, analgesic, antacid
6. Debridement
7. Balutan luka biosintetik dan sintetik bio-brone/sufratulle
8. Penalaksanaan nyeri
9. Dukungan nutrisi
10. Fisioterapi/mobilisasi
11. Perawatan rehabilitasi

8. Komplikasi
a. Hipertrofi jaringan parut
Terbentuk hipertrofi jaringan parut dipengaruhi oleh:
-Kedalaman luka bakar
-Sifat kulit
-Usia klien
-Lamanya waktu penutupan
Jaringan parut terbentuk secara aktif pada 6 bulan post luka bakar dengan
warna awal merah muda dan menimbulkan rasa gatal. Pembentukan jaringan
parut terus berlangsung dan warna berubah merah, merah tua dan sampai
coklat muda dan terasa lebih lembut.

b. Kontraktur

Kontraktur merupakan komplikasi yang sering menyertai luka bakar

serta menimbulkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa hal yang dapat
mecegah atau mengurangi terjadinya kontraktor antara lain:

- Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini

- Latihan ROM baik pasif maupun aktif

- Presure garmen yaitu pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan
menekan timbulnya hipertrofi scar
a. Systemic Inflammatory Response Syndrome atau SIRS terdiri dari rangkaian
kejadian sistemik yang terjadi sebagai bentuk respons inflamasi. Respons yang
terjadi pada SIRS merupakan respons selular yang menginisiasi sejumlah
mediator-induced respons pada inflamasi dan imun (Burns M. & Chulay,
2006). SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) adalah respon klinis
terhadap rangsangan (insult) spesifik dan nonspesifik

b. Multiple Organ Dysfunction Syndrome/ MODS) didefinisikan sebagai adanya

fungsi organ yang berubah pada pasien yang sakit akut, sehingga homeostasis
tidak dapat dipertahankan lagi tanpa intervensi. Disfungsi dalam MODS
melibatkan >2 sistem organ
c. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a) Pengkajian Luas Luka Bakar
Metode Rule of Nine’s

Gambar 4: Pengkajian Rule of Nine’s

Sistem ini menggunakan prosentase kelipatan sembilan terhadap luas permukaan
tubuh.
- Adult: kepala = 9 %, tangan kanan-kiri = 18%, dada dan perut = 18%, genetalia =
1%, kaki kanan-kiri = 36%, dan punggung = 18%
- Child: kepala = 18%, tangan kanan-kiri = 18% , dada dan perut = 18%, kaki
kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%
- Infant: kepala = 18%, tangan kanan-kiri =18%, dada dan perut = 18%, kaki kanan-
kiri = 28%, dan punggung = 18%
b) Pengkajian Awal
Pengkajian ini dibuat dengan cepat selama pertemuan pertama dengan pasien yang
meliputi ABC (Airway, Breathing, dan Circulation)
 Airway
- Data subjektif
pasien mengeluh sesak , pasien mengeluh nyeri .
- Data objektif
terdengar suara krekels dan stridor , terdapat edema pada laring
 Breathing
- Data subjektif
Pasien mengeluh sesak .
- Data objektif
terdapat adanya gerakan otot bantu nafas , RR lebih dari 20 kali permenit, nampak
pernafasan cuping hidung
 Circulation
- Data subjektif
pasien mengeluh pusing
- Data objektif
nadi klien meningkat > 100 x permenit .

c) Pengkajian Berdasarkan 6B
 Breathing
- Data subjektif
Pasien mengatakan susah untuk bernafas.
- Data objektif
Pasien telihat sesak (RR> 20 x/menit), pernafasan cuping hidung, menggunakan
otot bantu pernafasan
 Blood
- Data subjektif
Klien mengeluh pusing .
- Data objektif
Nadi klien meningkat > 100 x permenit , hematokrit meningkat , leukosit
meningkat , trombosit menurun.
 Brain
- Data subjektif
 Pasien merasa pusing, pasien mengeluh nyeri kepala.
- Data objektif
Pasien mungkin disorientasi.
 Bladder
- Data subjektif
Pasien mengatakan sedikit kencing
- Data objektif
Haluaran urin menurun.
 Bowel
- Data subjektif
Pasien mengeluh susah BAB .
- Data objektif
Pasien mungkin mengalami penurunan berat badan dan konstipasi.
 Bone
- Data subjektif
Pasien mengeluh letih dan pegal-pegal.
- Data objektif

1. Data biografi

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS,
dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari
klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan
tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian
tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan
perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan
pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan

2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam
melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality
(p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami
luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase :
fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan
dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga
mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa
cemas, dan takut.
a. Bernafas
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii; partikel karbon dalam
sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,
oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema
laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
c. Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
d. Gerak dan Aktifitas :
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
e. Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien ddan
akan mempengaruhi proses penyembuhan
f. Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam pertama
pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan mengalami
hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya infeksi
g. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak
dapat melakukan sendiri.
h. Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit
tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau
jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
 luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan
sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
i. Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat
kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
j. Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien
mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
k. Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
l. Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
m. Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien terhadap
penyakitnya
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda
tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena
luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda
asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena
air panas, bahan kimia akibat luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang
rontok.
4) Mulut
 Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan
kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

d. Pemeriksaan thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal,
vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara
ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area
epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi
dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila
supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit
- Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada,
yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”
- Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar
derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan
dimuka.
- Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus,
oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika
luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas
dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring .
Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan
sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh
karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing)
serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata
dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya
tajam penglihatan.

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas (kanan

18% 18% 18 %
dan kiri)

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah
27% 31% 30%
(kanan dan kiri)

Genetalia 1% 1% 1%
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas ditandai
dengan irama napas cepat dan dangkal, dispnea, penggunaan otot bantu
pernapasan, RR : >20x/mnt, terdapat bunyi napas tambahan berupa snoring
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (evaporasi
melalui luka bakar) ditandai dengan pasien mengeluh haus, wajah pasien tampak
pucat, adanya penurunan turgor kulit, penurunan haluaran urin (< 0,5-
1cc/kgBB/jam), peningkatan frekuensi nadi (> 100 x/menit), dan adanya luka
bakar pada kulit pasien.
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar dan luka post
operasi skin graft) ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri pada luka bakar yang
terletak di kedua lengan atas sehingga susah untuk digerakkan, dan nyeri pada luka
post skin graft, nyeri skala 7 dari 0-10
d. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlindungan kulit; jaringan traumatik, pertahanan sekunder tidak adekuat;
penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada
cedera berat) atau katabolisme protein.
f. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan suhu ekstrem (air panas)
ditandai dengan kerusakan pada lapisan kulit, gangguan pada permukaan kulit.
g. Keletihan berhubungan dengan anemia ditandai dengan ketidakmampuan dalam
melakukan aktifitas sehari-hari
h. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan (mengalami luka bakar)
ditandai dengan pasien mengeluh khawatir dengan kondisinya
i. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi ditandai
dengan prilaku tidak tepat dan tidak mengikuti arahan tenaga kesehatan
j. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan pada preload ditandai
dengan perubahan dalam bacaan EKG, perubahan dalam tekanan darah
k. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan keterbatasan
dalam ROM dan ambulasi
l. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
ketidakmampuan dalam membasuh, mengeringkan, dan mengambil peralatan
mandi
m. Defisit perawatan diri: eliminasi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
ketidakmampuan dalam menuju toileting, dan membersihkan perineum secara
mandiri
n. Defisit perawatan diri: berpakaian berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan mengenakan, mengambil pakaian secara mandiri

Diagnosa Prioritas:
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas ditandai
dengan irama napas cepat dan dangkal, dispnea, penggunaan otot bantu
pernapasan, RR : >20x/mnt, terdapat bunyi napas tambahan berupa snoring
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (evaporasi
melalui luka bakar) ditandai dengan pasien mengeluh haus, wajah pasien tampak
pucat, adanya penurunan turgor kulit, penurunan haluaran urin (< 0,5-
1cc/kgBB/jam), peningkatan frekuensi nadi (> 100 x/menit), dan adanya luka
bakar pada kulit pasien.
c. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan suhu ekstrem (air panas)
ditandai dengan kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar dan luka post
operasi skin graft) ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri pada luka bakar yang
terletak di kedua lengan atas sehingga susah untuk digerakkan, dan nyeri pada luka
post skin graft, nyeri skala 7 dari 0-10
3. Intervensi

No Diagnosa Tujuan (Outcome) Intervensi Keperawatan

1 Ketidakefektifan Setelah diberikan 1.

pola napas asuhan keperawatan Auskultasi bunyi nafas tambahan;
berhubungan selama …x… jam, ronchi, wheezing.
dengan diharapkan pola 2.
obstruksi jalan napas pasien efektif Berikan posisi yang nyaman untuk
napas ditandai dengan kriteria mengurangi dispnea.
dengan irama hasil: 3.
napas cepat dan Bersihkan sekret dari mulut dan
NOC Label >>
dangkal, trakea; lakukan penghisapan
Respiratory Status:
dispnea, sesuai keperluan.
Airway patency
penggunaan otot 4.
bantu  Menunjukkan jalan Bantu klien untuk batuk dan nafas
pernapasan, nafas yang paten dalam.
RR : >20x/mnt, (klien tidak merasa 5.
terdapat bunyi tercekik, irama nafas Ajarkan batuk efektif.
napas tambahan reguler, frekuensi 6.
berupa snoring pernafasan dalam Anjurkan asupan cairan adekuat.
rentang normal, tidak 7.
ada suara nafas Berikan terapi nebulizer pada
abnormal) klien.
 Tidak terdengar 8.
suara napas Lakukan suction sesuai indikasi
tambahan: snoring jika diperlukan.
NOC Label >> Vital 9.
Signs Kolaborasi pemasangan

 Frekuensi napas trakeostomi

normal (16 – 20 x/ 10.

menit) Kolaborasi pemberian oksigen
 NOC Label >> 11.
Respiratory status : Kolaborasi pemberian
Ventilation broncodilator sesuai indikasi.

 Tidak ada sianosis

dan dyspnea NIC Label >> Respiratory
 Tidak tampak Monitoring
penggunaan otot
bantu napas 1. Monitor kecepatan, ritme,
kedalaman dan usaha pasien
saat bernapas
2. Catat pergerakan dada, simetris
atau tidak, menggunakan otot
bantu pernapasan atau tidak
3. Monitor pola napas:
bradypnea, tachypnea,
hiperventilasi, respirasi
kussmaul, respirasi cheyne-
stokes.
NIC Label >> Oxygen Therapy

 Bersihkan area mulut, hidung,

jika diperlukan
 Pertahankan kepatenan jalan
napas
 Monitor jumlah aliran oksigen
 Monitor efektivitas terapi
oksigen
2 Kekurangan Setelah diberikan NIC Label >>
volume cairan asuhan keperawatan Fluid/Electrolyte
berhubungan selama ... x … jam Management
dengan diharapkan
 Monitor keabnormalitas tingkat
kehilangan ketidakseimbangan
elektrolit serum
cairan aktif volume cairan tidak  Monitor hasil pemeriksaan
(evaporasi terjadi dengan laboratorium yang terkait
melalui luka outcome : perubahan cairan atau tingkat
bakar) ditandai elektrolit
NOC Label >>  Berikan cairan yang adekuat
dengan pasien
Fluid Balance  Berikan intake oral
mengeluh haus,  Monitor status hemodinamik
wajah pasien  Tekanan darah dalam klien
tampak pucat, batas normal (sistolic  Kaji membran mukosa klien

adanya 100-130 dan untuk mengindikasikan adanya

penurunan diastolic 70-89 perubahan keseimbangan

turgor kulit, mmHg) cairan dan elektrolit

penurunan  HR dalam batas  Monitor kehilangan cairan

NIC Labels >>> Fluid
haluaran urin (< normal (60-100
Monitoring
0,5- x/menit) 1. Kaji riwayat intake & output
1cc/kgBB/jam), NOC Label >> (eliminasi) cairan pada pasien.
Burn Recovery 2. Kaji faktor risiko yang
peningkatan
memungkinkan terjadinya
frekuensi nadi  Granulasi Jaringan
ketidakseimbangn cairan pada
(> 100 x/menit), baik
pasien, misalnya adanya
dan adanya luka  Persen dari luas luka
peningkatan suhu tubuh,
bakar pada kulit bakar berkurang
 Suhu tubuh stabil adanya infeksi, pasca tindakan
pasien.
 Edema di area luka operasi, dll.
bakar berkurang 3. Monitor intake & output
 Balance cairan cairan.
pasien baik 4. Monitor albumin darah &

NOC Label >> protein total.

NIC Labels >>> Vital Sign
Hydration
Monitoring
1. Monitor tekanan darah, nadi,
 Urin output 0,5-1
suhu, dan frekuensi pernapasan
cc/kgBB
 Mukosa membran jika diperlukan.
2. Monitor tanda dan gejala
lembab
terjadinya peningkatan atau
NOC Label >>
penurunan suhu tubuh
Keseimbangan
 Asam Basa dan 3. Monitor tekanan dan kualitas
Elektrolit nadi pasien.
4. Monitor warna kulit, suhu, dan
 RR dalam batas
kelembaban kulit pasien.
normal (16 – 20 5. Monitor adanya sianosis

x/menit) perifer.
 Hematokrit dalam
NIC Labels >>> Feeding
batas normal 1. Identifikasi pola diet pasien.
 BUN dan Kreatinin 2. Ciptakan lingkungan yang
dalam batas normal nyaman saat pasien makan,
 Elektrolit Serum
misalnya pindahkan alat-alat
dalam batas normal
seperti urinal, alat suction, dll.
 Albumin serum
3. Lakukan oral hygiene sebelum
dalam batas normal
pasien makan.
4. Catat dan pantau intake
makanan jika diperlukan
5. Berikan makanan yang hangat
untuk mencegah mual dan
meningkatkan nafsu makan
6. Anjurkan pihak keluarga untuk
memberikan makanan kepada
pasien.
3 Kerusakan Setelah diberikan NIC Label >> Bathing
integritas asuhan keperawatan
 Siapkan peralatan yang
jaringan selama ... x ...jam
dibutuhkan untuk memandikan
berhubungan diharapkan integritas
pasien seperti peralatan mandi,
dengan suhu kulit klien
air untuk mandi dengan suhu
ekstrem (air mengalami
yang optimal
panas) ditandai peningkatan dengan
 Gunakan teknik memandikan
dengan kriteria hasil :
yang tepat sesuai dengan usia
kerusakan pada
NOC Label >> dan kondisi tubuh pasien
lapisan
Wound Healing :  Bersihkan seluruh badan
epidermis dan
Secondary pasien untuk memutuskan
dermis
 Intention rantai perjalanan luka dan
panas serta mencegah
 Ukuran lesi pada
terjadinya infeksi pada luka
kulit klien berkurang.
 Inflamasi pada luka  Gunakan pelumas untuk

berkurang. menlubrikasi kulit pasien

 Granulasi dalam  Monitor kondisi kulit setiap
jaringan subkutan memandikan pasien
klien meningkat. NIC Label >> Wound Care
 Eritema kulit sekitarnya
berkurang  Lakukan monitor terhadap
 Tidak ada blister pada karakteristik luka, termasuk
daerah luka bakar drainase, warna, ukuran, dan
NOC Label >> aroma.
Tissue Integrity :  Bersihkan luka dengan normal
Skin & Mucous saline secara tepat.
 Lakukan wound dressing
Membranes
sesuai tipe luka.
 Suhu kulit normal  Pertahankan teknik steril
 Jaringan parut tidak selama melakukan perawatan
ada luka, secara tepat.
 Integritas kulit  Lakukan penggantian dressing
normal secara tepat
 Lesi kulit tidak ada  Jelaskan pada klien dan
 Eritema tidak ada
keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi

NIC Label >> Skin Care :

Topical Treatments

 Beri antibiotic topikal pada

area yang terkena
 Beri antiinflamasi topical pada
area yang terkena
  Memeriksa kulit setiap hari
untuk yang berisiko mengalami
kerusakan
 Catat derajat kerusakan kulit

NIC Label >> Skin

surveillance

 Periksa kulit dan membrane

mukosa terkait adanya
kemerahan, hangat, edema,
atau drainase
 Pantau warna dan suhu kulit
 Catat perubahan kondisi kulit
dan membrane mukosa
4 Nyeri akut Setelah diberikan NIC Label >> Pain
berhubungan asuhan keperawatan Management
dengan agen selama …..x …. jam
 Lakukan pengkajian
cedera fisik diharapkan nyeri
komprehensif nyeri termasuk
(luka bakar dan klien berkurang
lokasi, karakteristik,
luka post dengan kriteria
onset/durasi, frekwensi,
operasi skin hasil :
kwalitas, intensitas atau derajat
graft) ditandai NOC Label >> Pain nyeri, dan faktor yang
dengan Pasien Level menimbulkan.
mengeluh nyeri  Observasi reaksi non verbal
 Klien melaporkan terhdapat nyeri
pada luka bakar
adanya rasa nyeri  Pastikan pasien mendapat
yang terletak di
yang ringan perhatian mengenai perawatan
kedua lengan
 Klien tidak dengan analgesic
atas sehingga
mengerang atau  Gunakan strategi komunikasi
susah untuk menangis terhadap terapeutik untuk menggai
digerakkan, dan rasa sakitnya informasi terhadap pengalaman
nyeri pada luka  Klien tidak nyeri dan cara pasien merespon
post skin graft, menunjukkan rasa terjadinya nyeri
nyeri skala 7 sakit akibat nyerinya  Gali pengetahuan dan

NOC Label >> kepercayaan klien mengenai

dari 0-10
Pain Control nyeri
 Tanyakan pada klien kapan
 Klien menyadari nyeri menjadi lebih buruk dan
onset terjadinya apa yang dilakukan untuk
nyeri dengan baik menguranginya
 Klien dapat  Ajarkan prinsip dari
menjelaskan faktor manajemen nyeri
 Ajari pasien untuk
penyebab timbulnya
menggunakan medikasi nyeri
nyeri dengan sering
 Klien sering yang adekuat
menggunakan NIC Label >> Analgesic
tindakan pencegahan Administration
 Sering menggunakan
pengobatan non  Ketahui lokasi, karakteristik,

farmakologis untuk kualitas, dan derajat nyeri

meredakan rasa sakit sebelum memberikan pasien

 Kadang-kadang medikasi
menggunakan  Lakukan pengecekan terhadap

analgesic jika riwayat alergi

 Pilih analgesic yang sesuai atau
dianjurkan
 Klien mengatakatn kombinasikan analgesic saat di

nyerinya terkontrol resepkan anagesik lebih dari

 Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan setelah diberikan
analgesic dengan satu kali
dosis atau tanda yang tidak
biasa dicatat perawat
 Evaluasi keefektian dari
analgesic
d. Discharge Planning
1) Mobilisasi
Latihan menggerakkan kaki, tangan dan tungkai serta daerah persendian
secara bertahap sesuai kemampuan, dilakukan sesering mungkin tiap hari.
Manfaatnya :
- Mencegah komplikasi seperti kekakuan pada daerah sendi
- Peredaran darah menjadi lancar
- Meningkatkan kekuatan otot dan jaringan lainnya
- Mempercepat penyembuhan luka
2) Makanan
Makanan untuk mempercepat penyembuhan luka terdiri dari makanan 4
sehat 5 sempurna, yaitu :
- Nasi sebagai sumber tenaga / kalori
- Lauk pauk sebagai sumber pembangun terdiri dari 2 macam, yaitu:
Hewani : Telur, ikan, ayam, daging dll
Tumbuhan : Tahu, tempe dll
- Sayur Mayur merupakan sumber vitamin yang baik yang berwarna kuning
atau hijau
- Buah – buahan sebagai sumber vitamin
- Susu : Sehari 2 X 1 gelas
- Diet TKTP
3) Kebersihan Luka
- Selama luka masih ditutup oleh kassa, tangan pasien tidak boleh
menyentuh luka bakar
- Jika tampak darah merembes, segera lapor petugas kesehatan
- Perawatan luka bakar dilakukan oleh petugas rumah sakit
4) Kebersihan diri
- Selama luka masih ditutup oleh kassa, tangan pasien tidak boleh
menyentuh luka bakar
- Jika tampak luka berwarna merah, bengkak, panas, dan nyeri segera lapor
petugas kesehatan
- kontrol ke poli atau petugas kesehatan rutin karena luka harus dalam
keadaan steril
5) Istirahat
Istirahat yang cukup sehari sekitar 8 jam
 DAFTAR PUSTAKA
Broghers VL, 2003, Aplikasi dan patofisiologi: pemeriksaan dan manajemen ED 2.
Jakarta : EGC
Grace et al, 2007. At giance ilmu bedah. Jakarta: Erlangga
Mancon, m, 2003. Manajemen Luka, Jakarta : EGC
Sabistan D, 2000. Buku Ajar Bedah, Jakarta : EGC
Sam, 2011. Asuhan Keperawatan dengan Combustio, Jakarta: EGC
Schwartz, Seymour I. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Stöppler, Melissa Conrad MD. Frost bite.
http://www.emedicinehealth.com/frostbite/article_em.htm#Frostbite Causes
Wahab, Abdul. 2011. Resusitasi Cairan Pasien Luka Bakar. PPT Fakultas
Kedokteran Universitas Hassanudin: Makassar.
Wim, de Jong. (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah Bab 3 Luka Bakar Edisi 2. EGC.
Jakarta.
Dochterman, Joanne M., Gloria N. Bulecheck. 2004. Nursing Interventions
Classifications (NIC) Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier. Doenges, M
E. 200. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.

NANDA International. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-

2020. Jakarta:EGC
Moorhead, Sue, Marion Jhonson, Meridean L. Mass, dan Elizabeth Swanson.
2008. Nursing Outcomes Classifications (NOC) Fourth Edition. Missouri:
Mosby Elsevier.

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

Combutio (Luka Bakar) di Burn Unit RSUP Sanglah Denpasar, Bali telah
disetujui dan disahkan pada :

Hari, Tanggal :

Tempat :

Denpasar, …. Maret 2019

Mahasiswa,

Arifah Novia Ziyada, S.Kep.

NIM 182311101006
 Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
Fakultas Keperawatan Burn Unit
Universitas Jember RSUP Sanglah Denpasar

…………………………………… …………………………………
NIP. …………………….. NIP ……………………….