LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (baru berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, dan Ners)
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli setoran tunai PNBP (lembar warna kuning) atas nama pengusul sendiri yang ditujukan
ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) yang ditujukan
kepada BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes dengan nomor rekening 0193.01.00186
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU TENAGA KESEHATAN INDONESIA

Nomor Pendaftaran : OL14409

1. Nama Lengkap : RIVALDI AGUNG NUGRAHA

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3274031312940004
3. Tempat Lahir : CIREBON
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 13-12-1994
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : JL. Taman Kalijaga Permai H.15
RT. 02 RW. 13
Kelurahan : KALIJAGA
Kecamatan : HARJAMUKTI
Kabupaten / Kota : KOTA CIREBON
Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 45144
7. Alamat Korespondensi : Jl. Muhammad Alif No. 13
RT. 05 RW. 05
Kelurahan : KUKUSAN
Kecamatan : BEJI
Kabupaten / Kota : KOTA DEPOK
Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 16425
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085860075689
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : rivaldiagung1994@gmail.com
12. Universitas : Universitas Indonesia
No Ijazah : 0767/D3-VOKASI/2/2016
Tanggal Ijazah : 2016-07-21
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor : RIVALDI AGUNG NUGRAHA

Bank : BRI
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi : 2017-02-13
Jam Transaksi : 09:29:30
Lokasi Transaksi : BANDUNG
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota cirebon, 03 September 2016

Yang membuat pernyataan

(RIVALDI AGUNG NUGRAHA )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RIVALDI AGUNG NUGRAHA

TTL : CIREBON, 13-12-1994
Profesi : Okupasi Terapis
Nomor HP : 085860075689
Alamat : Jl. Muhammad Alif No. 13 RT. 05 RW. 05
Kecamatan. BEJI Kelurahan. KUKUSAN
Kota depok, Jawa Barat 16425

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 03 September 2016

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( RIVALDI AGUNG NUGRAHA )

 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL14409
Nama : RIVALDI AGUNG NUGRAHA
Profesi : Okupasi Terapis
Alamat Korespondensi : Jl. Muhammad Alif No. 13 RT. 05 RW. 05
Kecamatan. BEJI Kelurahan. KUKUSAN
Kota depok, Jawa Barat 16425

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota cirebon, 03 September 2016

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL14409
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA
JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL14409
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI DKI
JAKARTA
DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA
JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT
Pengirim:
Rivaldi Agung Nugraha
Jl. Muhammad Alif No. 13 RT. 05 RW. 05
Kecamatan. BEJI Kelurahan. KUKUSAN
Kota depok, Jawa Barat 16425

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)