CLINICAL PATHWAY FORM

DEMAM DENGUE

Nama Pasien : tn x BB : ______ Kg

Jenis kelamin : laki laki TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : 26 Tgl. Masuk RS : __________ Pukul : ____________
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ___________ Pukul : __________
* Penyakit utama : DEMAM DENGUE Kode ICD
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______
Tindakan : Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis
2. Tindakan UGD Pasang infus
3. LABORATORIUM DARAH LENGKAP, ELEKTROLIT, GDS, URINE RUTI
NS 1 Igg dan igm dengue

4. RADIOLOGI/IMAGING

5. KONSULTASI

6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi
9. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
* Penjadwalan Rencana Kontrol post Operasi
10. TERAPI/MEDIKAMENTOSA OKSIGENASI
Injeksi RANITIDIN
PARACETAMOL FLASH
 Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl

Obat Oral PARACETAMOL

supralisin
11. DIET/NUTRISI Makan biasa

12. TINDAKAN OKSIGENASI

IVFD Ringer Laktat 20 TPM
DIAZEPAM SUPP

13. MONITORING
1.Perawat Pengukuran tanda vital
MONITORING SPO2
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
monitoring keadaan umum
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
monitoring fungsi paru

14. MOBILISASI 1.POSISI SETENGAH DUDUK

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

15. OUTCOME
Keluhan :
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat 7 HARI

16. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan penyakit

EDUKASI berkaitan terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
GUNUNG SUGIH ,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
RS : __________ Pukul : ____________
RS : ___________ Pukul : __________
Lama rawat : 7 HARI

: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien