3.

Intervensi

Intervensi Keperawatan
Diagnose Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC) Rasional
1. Ketidakefektifan NOC : NIC :
bersihan jalan nafas
 Status pernafasan : Kepatenan Jalan  Manajemen Jalan Nafas
berhubungan dengan Nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Buka jalan nafas dengan
sekressi mucus yang - Nafas berangsur
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan tehnik chin lift atau jaw
kental, kelemahan, kriteria hasil thurst normal
upaya batuk buruk,  Posisikan pasien untuk -
Kriteria Hasil A T memaksimalkan ventilasi
dan edema  Frekuensi pernafasan  Identifikasi kebutuhan
tracheal/faringeal.  Irama pernafasan actual/potensial pasien
 Kedalaman inspirasi untuk memasukan alat
 Kemampuan untuk membuka jalan nafas
mengeluarkan sekret  Masukkan alat
nasopharyngeal airway
Skala Indokator (NPA) atau oropharyngeal
1. Deviasi berat dari kisaran normal airway(OPA)
2. Deviasi cukup berat dari kisaran  Lakukan fisioterapi dada
normal  Buang sekret dengan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal memotivasi pasien untuk
4. Deviasi ringan dari kisaran normal melakukan batuk atau
5. Tidak ada deviasi dari kisaran penyedot lender
normal  Motivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
 Kriteria Hasil A T  Gunakan tehnik yang
 Ansietas menyenangkan untuk
 Ketakutan memotivasi bernafas dalam
 Tersedak kepada anak anak (misal :
 Suara Nafas tambahan meniupgelembung,kincir,pe
 Penafasan cuping luit,harmonika, balon)
hidung  Instruksikan bagaimana
 Mendesah agar bisa melakukan batuk
 Dispnea saat istirahat efektif
 Dispnea saat aktivitas  Bantu dengan dorongan
ringan spirometer
 Penggunaan otot bantu  Auskultasi suara nafas ,
nafas catat area yang ventilasinya
menuun atau tidak ada dan
 Batuk
adanya suara tambahan
 Akumulasi sputum
 Lakukan penyedotan
 Respirasi agonal
melalui endotrakea atau
nasotrakea
Skala Indikator
 Kelola pemberian
1. Sangat berat
bronkodilator
2. Berat
3. Cukup  Anjurkan pasien bagaimana
4. Ringan menggunakan inhaler
5. Tidak ada  Kelola pengebatan aerosol
 Kelola nebulizer ultrasonic
 Kelola udara atau oksigen
yang dilembabkan
 Ambil benda asing dengan
forsep Mcgill
 Posisikan untuk
meringankan sesak nafas
  Monitor status pernafasan
dan oksigenisasi
2. Pola nafas tidak NOC : NIC :
efektif berhubungan
 Respon penyapihan Ventilasi Mekanik  Manajemen Jalan Nafas
dengan : Dewasa  Buka jalan nafas dengan
tehnik chin lift atau jaw
broncokontriksi,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan thurst
mukus. selama …x… jam kalien dapat ….. dengan  Posisikan pasien untuk
kriteria hasil memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi kebutuhan
Kriteria Hasil A T actual/potensial pasien
 Tingkat pernafasan untuk memasukan alat
spontan membuka jalan nafas
 Irama pernapasan  Masukkan alat
spontan nasopharyngeal airway
 Kedalaman pernapasan (NPA) atau oropharyngeal
spontan airway(OPA)
 Apikal denyut jantung  Lakukan fisioterapi dada
apical  Buang sekret dengan
 PPaCO2 (tekanan memotivasi pasien untuk
parsial oksigen dalam melakukan batuk atau
darah arteri) penyedot lender
 PaCO2 (tekanan parsial  Motivasi pasien untuk
karbon dioksida dalam bernafas pelan, dalam,
darah ateri) berputar dan batuk
 Arteri pH  Gunakan tehnik yang
 Saturasi oksigen menyenangkan untuk
 Kapasitas vital memotivasi bernafas dalam
 Volume tidal kepada anak anak (misal :
 Volume ventilasi <10 meniupgelembung,kincir,pe
ltr/m luit,harmonika, balon)
 Tekanan ekspirasi  Instruksikan bagaimana
positif (PEEP) agar bisa melakukan batuk
 Hasil sinar x-ray pada efektif
ada  Bantu dengan dorongan
 Keseimbangan ventilasi spirometer
perfusi  Auskultasi suara nafas ,
catat area yang ventilasinya
Skala Indokator menuun atau tidak ada dan
1. Deviasi berat dari kisaran normal adanya suara tambahan
2. Deviasi cukup besar dari kisaran  Lakukan penyedotan
normal melalui endotrakea atau
3. Deviasi sedang dari kisaran normal nasotrakea
4. Deviasi ringan dari kisaran normal  Kelola pemberian
5. Tidak ada deviasi dari kisaran bronkodilator
normal  Anjurkan pasien bagaimana
menggunakan inhaler
Kriteria Hasil A T  Kelola pengebatan aerosol
 Kesulitan bernapas  Kelola nebulizer ultrasonic
sendiri  Kelola udara atau oksigen
 Sekresi pernapasan yang dilembabkan
 Kegelisahan  Ambil benda asing dengan
 Takut forsep Mcgill
 Gangguan reflex  Posisikan untuk
muntah meringankan sesak nafas
 Monitor status pernafasan
Skala Indikator dan oksigenisasi
1. Berat
2. Cukup berat  Monitor Pernafasan
 3. Sedang
4. Ringan  Monitor kecepatan , irama,
5. Tidak ada kedalaman, dan kesulitas
bernafas
Kriteria Hasil A T  Catat pergerakan dada, catat
 Gangguan reflex batuk ketidaksimetrisan,
 Gangguan pernafasan penggunaan otot bantu nafas
 Suara napas tambahan dan retraksi pada otot
 Gerakan dinding dada supraclaviculas dan
asimetris interkosta
 Pembesaran dinding  Monitor suara nafas
dada asimetris tambahan seperti ngorok
 Atelektasis atau mengi
 Ketidaknyaman  Monitor pola nafas
 Kurang istirahat (bradipneu, takipneu,
 Kesulitan hiperventilasi, pernafasan
mengutarakan kusmaul, pernafasan 1:1)
kebutuhan  Monitor saturasi oksigen
 Pasang sensor pemantuan
Skala Indikator oksigen non-invasif
1. Berat  Palpasi kesimetrisan
2. Besar ekspansi paru
3. Sedang  Perkusi torak anterior dan
4. Ringan posterior dari apeks ke basis
5. Tidak ada paru kiri dan kanan
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot otot
diafragma dengan
pergerakan parasoksikal
 Auskultasi suara nafas ,
 catat area yang ventilasinya
menuun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
 Kaji perlu nya penyedotan
pada jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas ronki
paru
 Monitor peningkatan
kelelaha, kecemasan dan
kekurangan udara pada
pasien
 Catat onset karakteristik dan
lamanya batuk
 Monitor sekresi pernafasan
pasien
 Monitor secara ketat pasien
pasien yang beresiko tinggi
mengalami gangguan
respirasi (luka bakar
diwajah bayi baru lahir)
 Monitor keluhan sesak nafas
pasien termasuk kegiatan
yang meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas
tersebut
 Monitor suara serak atau
perubahan suara tersebut
setiap jam pada pasien luka
bakar
 Monitor suara krepitasi pada
 pasien
 Monitor hasil rontgen foto
thorax
 Buka jalan nafas degan
menggunakan maneuver
chin lift atau jaw trust
dengan tepat
 Posisikan pasien miring
samping sesuai indikasi
untuk mencegah aspirasi ,
lakukan tehnik log roll jika
pasien diduga cidera kepala
 Berikan bantuan resusitasi
jika diperlukan
 Berikan terapi nafas jika
diperlukan (nebulizer)

3. Perubahan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kutuhan
 Status Nutrisi  Manajemen Nutrisi
yang berhubungan  Tentukan status gizi pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan kemapuan pasien untuk
dengan peningkatan
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan memenuhi kebutuhan gizi
metabolism tubuh kriteria hasil  Identifikasi adanya alergi
dan penurunan nafsu atau intoleransi makanan
yang dimiliki pasien
makan sekunder  Tentukan apa yang menjadi
preferensi makanan bagi
terhadap demam. Kriteria Hasil A T pasien
 Asupan gizi  Intruksikan pasien
 Asupan makanan mengenai kebutuhan nutrisi
 Asupan cairan (yaitu membahas pedoman
 Energy diet dan piramida makanan)
 Rasio berat  Bantu pasien dalam
badan/tinggi badan menentukan pedoman atau
 Hidrasi piramida makanan yang
paling cocok dalam
Skala Indikator memenuhi kebutuhan
1. Sangat menyimpang dari rentang nutrisi dan preferensi
normal (piramida makanan
2. Banyak menyimpang dari rentang vegetarian , piramida
normal panduan makanan dan
3. Cukup menyimpang dari rentang piramida makanan untuk
normal lanjut usia lebih dari 70)
4. Sedikit menyimpang dari rentang  Tentukan jumlah kalori dan
normal jenis nutrisi yang
5. Tidak menyimpang dari rentang dibutuhkan untuk
normal memenuhi persyaratan gizi
 Berikan pilihan makanan
sambil menawarkan
bimbingan terhadap pilihan
(makanan ) yang lebih sehat
jika diperlukan
 Atur diet yang diperlukan
(yaitu : menyediakan
makanan protein tinggi ,
menyarankan menggunakan
bumbu dan rempah rempah
 sebagai alternative untuk
garam , menyediakan
pengganti gla , menambah
atau mengurangi kalori ,
menambah atau mengurangi
vitamin , mineral atau
suplemen
 Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumi makan
(misalnya : bersih
berventilasi , santai dan
bebas dari bau menyengat)
 Lakukan atau bantu pasien
terkait dengan perawatan
mulut sebelum makan
 Pastikan pasien
menggunakan gigi palsu yg
pas dengan cara yang tepat
 Beri obat obatan sebelum
makan (misalnya
penghilang rasa sakit ,
antiemetic) jika diperlukan
 Anjurkan pasien untuk
duduk pada posisi tegak
dikursi jika memungkinkan
 Pastikan makanan disajikan
dengan cara yang menarik
dan pada suhu yang paling
cocok untuk konsumsi
 secara optimal
 Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit
pasien sementara pasien
berada dirumah sakit atau
fasilitas perawatan yang
sesuai
 Bantu pasien membuka
kemasan makanan,
memotong makanan dan
makan jika diperlukan
 Anjurkan pasien mengenai
modifikasi diet yang di
perlukan (misalnya NPO
cairan bening cairan penuh
lembut atau diet sesuai
toleransi)
 Anjurkan psien terkait
dengan kebutuhan diet
untuk kondisi sakit (yaitu
untuk pasien dengan
penyakit ginjal pembatasan
natrium kalium protein dan
cairan )
 Anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan makanan
tertentu berdasarkan
perkembangan atau usia
(misalnya , peningkatan
kalsium , protein cairan dan
 kalori untuk wanita
menyusui peningkatan
asupan serat untuk
mencegah konstipasi pada
orang dewasa atau lebih
tua)
 Tawarkan makanan ringa
yang padat gizi
 Pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan
serat untuk mencegah
konstipasi
 Monitor kalori dan asupan
makanan
 Monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
 Anjurkan pasien untuk
memantau kalori dan intake
makanan (misalnnya buku
harian makanan)
 Dorong untuk melakukan
bagaimana cara
menyiapkan makanan
dengan aman dan tehnik
tehnik pengawetan
makanan
 Bantu pasien untuk
mengakses program
program gizi komunitas
 (misalnya : perempuan,bayi
dan anak , kupon makanan)
4. Cemas yang NOC : NIC : -
berhubungan dengan
 Tingkat kecemasan  Pengurangan Kecemasan
kondisi sakit,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Gunakan pendekatan
prognosis penyakit yang tenang dan
selama ....x24 jam tingkat kecemasan dapat meyakinkan
berat
teratasi dengan kriteria hasil  Nyatakan dengan jelas
Definisi: harapan terhadap perilaku
Kriteria Hasil A T
Perasaan tidak nyaman klien
 Tidak dapat beristirahat
atau kekhawatiran yang  Jelaskan semua prosedur
samar disertai respon  Meremas-remas tangan
termasuk sensasi yang
otonom (sumber sering  Distres
akan dirasakan yang
sekali tidak spesifik atau  Perasaan gelisah
mungkin akan dilalami
tidak diketahui oleh  Otot tegang
klien selama prosedur
individu) perasaan takut  Wajah tegang (dilakuan)
yang disebabkan oleh  Iritabilitas  Pahami situasi krisis yang
antisipasi terhadap  Tidak bisa mengambil terjadi dari perspektif
bahaya. Hal ini keputusan klienn
merupakan isyarat  Mengeluarkan rasa marah  Berikan informasi faktual
kewaspadaan yang secara berlebihan terkait diagnosis,
memperingatkan  Masalah perilaku perawatan dan prognosis
individu akan adanhya  Kesulitan berkonsentrasi  Berada di sisi klien untuk
bahaya dan  Kesulitan dalam belajar atau meningkatkan rasa aman
memampukan individu memahami sesuatu dan mengurangi ketakutan
untuk bertindak  Kesulitan dalam  Dorong keluarga untuk
menghadapi ancaman menyelesaikan masalah mendampingi klien
 Serangan panik dengan cara yang tepat
Batasan Karakteristik:  Rasa takut yang  Berikan objek yang
Perilaku disampaikan menunjukkan perasaan
- Agitasi  Rasa cemas yang aman
- Gelisah diampaikan secara lisan  Lakukan usapan pada
- Gerakan ekstra  Perhatian yang berlebihan punggung/leher dengan
- Insomnia terhadap kejadian-kejadian cara yang tepat
- Kontak mata yang dalam kjehidupan  Dorong aktivitas yang
buruk  Peningkatan tekanan darah tidak kompetitif secara
- Melihat sepintas  Peningkatan frekuensi nadi tepat
- Mengekspresikan  Jauhkan peralatan
 Peningkatan frekuensi
kekhawatiran perawatan dari pandangan
pernafasan
karena perubahan (klien)
 Dilatasi pupil
dalam peristiwa  Dengarkan klien
 Berkeringat dingin
hidup  Puji/kuatkan perilaku
 Pusing
- Penurunan yang baik secara tepat
produktifitas  Fatigue  Ciptakan atmosfer rasa
- Perilaku mengintai  Penurunan produktifitas aman untuk meningkatkan
- Tampak waspada  Penurunan prestasi sekolah kepercayaan
 Menarik diri  Dorong verbalisasi
 Gangguan tidur perasaan, persepsi, dan
 Perubahan pada pola buang ketakutan
air besar  Identifikasi pada saat
 Perubahan pada pola makan terjadi perubahan tingkat
kecemasan
 Berikan aktivitas
Skala Indikator pengganti yang bertujuan
1. Berat untuk mengurangi tekanan
2. Cukup berat  Bantu klien
3. Sedang mengidentifikasi situasi
4. Ringan yang memicu kecemasan
5. Tidak ada  Kontrol stimulus untuk
kebutuhan klien secara
tepat
 Dukung penggunaan
mekanisme koping yang
sesuai
 Bantu klien untuk
mengartikulasikan
deskripsi yang realistis
mengenai kejadian yang
akan datang
 Pertimbangkan
kemampuan klien dalam
mengambil keputusan
 Instruksikan klien untuk
menggunakan teknik
relaksasi
 Atur penggunaan obat-
obatan untuk mengurangi
kecemasan secara tepat
 Kaji untuk tanda verbal
dan non verbal kecemasan