JL.

Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625

Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

FORM RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS OBSETRI & GINEKOLOGI

Nama Lengkap: dr. Eka Nasrur Maulana, Sp. OG

Ditujukan untuk:
Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Keterangan:
Ketua Subkomite Kredensial
1. Ketua Subkomite Kredensial memberikan rekomendasi atas ”Kewenangan Klinis” yang
diminta oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda (√) apabila DISETUJUI dan tanda
(×) apabila TIDAK DISETUJUI pada kolom 1
Dokter Pemohon
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang
dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu ”Fotokopi
Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).
4. Pada kolom 2 diisi oleh Dokter yang bersangkutan dengan tanda (√) sesuai kompetensi yang
dimiliki Apabila ybs memiliki kompetensi diluar daftar tersebut diatas bisa ditambahkan ke
dalam daftar
 JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

Sub Komite
Dokter Sp.OG Kewenangan Klinis
Kredensial
1 2 3
Anamnesa
1. Mewawancara pasien
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosa
5. Menentukan pelaksanaan dan pengobatan
6. Melakukan tindakan kedokteran
7. Menulis resep obat dan alat kesehatan
8. Menerbitkan surat keterangan dokter

TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI

1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN
a. Melakukan asuhan antenatal dasar
b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri
c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri &
kardiotokografi
d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi
e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan
2. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan
3. Tata laksana abortus
 Tata laksana abortus spontan
 Tata laksana abortus mengancam
 Tata laksana abortus berulang
4. Tata laksana kehamilan ektopik
5. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas
6. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
7. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

8. Tata laksana kehaamiln dengan malaria

9. Tata laksana kehamilan dengan demam berdarah
10. Tata laksana kehamilan dalam HIV/AIDS & penyakit menular
seksual
11. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak
12. Tata laksana kehamilan dengan demam tifoid
13. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya
14. Tata laksana kehamilan dengan diabetes
15. Tata laksana kehamilan dengan asma
16. Tata laksana edema paru dalam kehamilan
17. Tata laksana kehamilan dengan nefritis
18. Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan
19. Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya
20. Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat
obstetri buruk
21. Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung
22. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan
eklampsi berat
23. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati
24. Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal lainnya
25. Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis
26. Tata laksana kehamilan dengan epilepsi
27. Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya
28. Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi
29. Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma
30. Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini
31. Tata laksana kehamilan dengan placenta previa
32. Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta
33. Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta
34. Tata laksana ruptura uteri
35. Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang
JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

36. Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion

37. Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion
38. Tata laksana kehamilan dengan emboli paru
39. Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus
40. Tata laksana emboli paru
41. Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat
42. Tata laksana persalinan pre-term (prematur)
43. Tata laksana kehamilan post date (post matur)
44. Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi
45. Melakukan asuhan persalinan normal
46. Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit
47. Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu
48. Melakukan sectio caesaria
49. Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri
50. Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan
51. Melakukan asuhan nifas
52. Melakukan penanganan bayi baru lahir
TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI
1. Tata laksana gangguan haid
a. Amenore primer
 Sindroma adrenogenital
 Wanita dengan kariotipe XY
 Hipo / agenesis gonad
 Ulrich-Turner Syndrome
 Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome)
 Atypical Turner sydrome
b. Amenore sekunder
 Amenore sentral
- Amenore hipothalamik
- Amenore hipofisis
JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

- Tumor hipofisis
- Sindroma amenore galaktorea
 Amenore ovarium
- Tumor ovarium
- Amenore uteriner
c. Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
 PUD pada siklus anovulasi
 PUD pada siklus ovulasi
 PUD pada usia peri-menarche
 PUD pada usia peri-menopause
 Metroragia
2. Tata laksana sindroma ovarium polikistik
3. Tata laksana hiperplasia endometrium
4. Tata laksana sindroma pre-menstrual
5. Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea
6. Tata laksana dismenorea primer
7. Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease
(PID)
8. Tata laksana endometriosis
9. Tata laksana menopause
10. Terapi sulih hormon
11. Tata laksana hirsutisme
12. Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC
13. Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah
14. Tata laksana prolapsus genital / organ panggul
15. Tata laksana inkontinensia uri
16. Tata laksana inkontinensia alvi
17. Tata laksana tumor jinak ginekologi
 Tata laksana myoma uteri
 Tata laksana kista ovarium
 JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

18. Tata laksana kanker cervix uteri

 Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-invasif
 Tata laksana kanker cervix invasif
 Tata laksana kanker cervix residif
 Manajemen wanita dengan hasil pap smear
19. Tata laksana kanker korpus uteri
20. Tata laksana kanker vulva
21. Tata laksana kanker ovarium
22. Tata laksana tumor ovarium borderline
23. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah &
observasi lanjut
24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut dan
konseling

TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH

INFERTILITAS
1. Memahami pelayanan teknologi reproduksi berbantu (TRB)
TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI
TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS
JENIS TINDAKAN YANG LAIN YANG DIMINTA OLEH DOKTER PEMOHON :

TANDA TANGAN DOKTER PEMOHON TANGGAL

(dr. Eka Nasrur Maulana, Sp. OG)

 JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

Bagian II : REKOMENDASI SUBKOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DITOLAK

KOMENTAR

TANGGAL & TANDA TANGAN TANGGAL & TANDA TANGAN

KETUA SUBKOMITE KETUA KOMITE MEDIK
KREDENSIAL

(dr. Hamzah Sp. OT) (dr. Halim Semihardjo, M. Kes, Sp. An)
 JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

FORM RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS OBSETRI & GINEKOLOGI

Nama Lengkap: dr. Santoso Rahardjo, Sp. OG

Ditujukan untuk:
Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Keterangan:
Ketua Subkomite Kredensial
1. Ketua Subkomite Kredensial memberikan rekomendasi atas ”Kewenangan Klinis” yang diminta
oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda (√) apabila DISETUJUI dan tanda (×) apabila
TIDAK DISETUJUI pada kolom 1
Dokter Pemohon
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang
dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu ”Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).
4. Pada kolom 2 diisi oleh Dokter yang bersangkutan dengan tanda (√) sesuai kompetensi yang
dimiliki Apabila ybs memiliki kompetensi diluar daftar tersebut diatas bisa ditambahkan ke
dalam daftar
 JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

Sub Komite Dokter

Kewenangan Klinis
Kredensial Sp.OG
1 2 3
Anamnesa
1. Mewawancara pasien
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosa
5. Menentukan pelaksanaan dan pengobatan
6. Melakukan tindakan kedokteran
7. Menulis resep obat dan alat kesehatan
8. Menerbitkan surat keterangan dokter

TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI

2. PEMELIHARAAN KEHAMILAN
a. Melakukan asuhan antenatal dasar
b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri
c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri &
kardiotokografi
d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi
e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan
53. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan
54. Tata laksana abortus
 Tata laksana abortus spontan
 Tata laksana abortus mengancam
 Tata laksana abortus berulang
55. Tata laksana kehamilan ektopik
56. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas
57. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
58. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

59. Tata laksana kehaamiln dengan malaria

60. Tata laksana kehamilan dengan demam berdarah
61. Tata laksana kehamilan dalam HIV/AIDS & penyakit menular
seksual
62. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak
63. Tata laksana kehamilan dengan demam tifoid
64. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya
65. Tata laksana kehamilan dengan diabetes
66. Tata laksana kehamilan dengan asma
67. Tata laksana edema paru dalam kehamilan
68. Tata laksana kehamilan dengan nefritis
69. Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan
70. Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya
71. Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat
obstetri buruk
72. Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung
73. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan
eklampsi berat
74. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati
75. Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal lainnya
76. Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis
77. Tata laksana kehamilan dengan epilepsi
78. Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya
79. Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi
80. Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma
81. Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini
82. Tata laksana kehamilan dengan placenta previa
83. Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta
84. Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta
85. Tata laksana ruptura uteri
86. Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang
JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

87. Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion

88. Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion
89. Tata laksana kehamilan dengan emboli paru
90. Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus
91. Tata laksana emboli paru
92. Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat
93. Tata laksana persalinan pre-term (prematur)
94. Tata laksana kehamilan post date (post matur)
95. Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi
96. Melakukan asuhan persalinan normal
97. Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit
98. Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu
99. Melakukan sectio caesaria
100. Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri
101. Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan
102. Melakukan asuhan nifas
103. Melakukan penanganan bayi baru lahir
TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI
25. Tata laksana gangguan haid
d. Amenore primer
 Sindroma adrenogenital
 Wanita dengan kariotipe XY
 Hipo / agenesis gonad
 Ulrich-Turner Syndrome
 Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome)
 Atypical Turner sydrome
e. Amenore sekunder
 Amenore sentral
- Amenore hipothalamik
- Amenore hipofisis
JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

- Tumor hipofisis
- Sindroma amenore galaktorea
 Amenore ovarium
- Tumor ovarium
- Amenore uteriner
f. Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
 PUD pada siklus anovulasi
 PUD pada siklus ovulasi
 PUD pada usia peri-menarche
 PUD pada usia peri-menopause
 Metroragia
26. Tata laksana sindroma ovarium polikistik
27. Tata laksana hiperplasia endometrium
28. Tata laksana sindroma pre-menstrual
29. Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea
30. Tata laksana dismenorea primer
31. Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease
(PID)
32. Tata laksana endometriosis
33. Tata laksana menopause
34. Terapi sulih hormon
35. Tata laksana hirsutisme
36. Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC
37. Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah
38. Tata laksana prolapsus genital / organ panggul
39. Tata laksana inkontinensia uri
40. Tata laksana inkontinensia alvi
41. Tata laksana tumor jinak ginekologi
 Tata laksana myoma uteri
 Tata laksana kista ovarium
 JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

42. Tata laksana kanker cervix uteri

 Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-
invasif
 Tata laksana kanker cervix invasif
 Tata laksana kanker cervix residif
 Manajemen wanita dengan hasil pap smear
43. Tata laksana kanker korpus uteri
44. Tata laksana kanker vulva
45. Tata laksana kanker ovarium
46. Tata laksana tumor ovarium borderline
47. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah &
observasi lanjut
48. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut
dan konseling

TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH

INFERTILITAS
5. Memahami pelayanan teknologi reproduksi berbantu
(TRB)
TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI
TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS
JENIS TINDAKAN YANG LAIN YANG DIMINTA OLEH DOKTER PEMOHON :

TANDA TANGAN DOKTER PEMOHON TANGGAL

(dr. Santoso Rahardjo, Sp. OG)

 JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

Bagian II : REKOMENDASI SUBKOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DITOLAK

KOMENTAR

TANGGAL & TANDA TANGAN TANGGAL & TANDA TANGAN

KETUA SUBKOMITE KETUA KOMITE MEDIK
KREDENSIAL

(dr. Hamzah Sp. OT) (dr. Halim Semihardjo, M. Kes, Sp. An)
JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161