Surat Penugasan Klinis Gizi

JL.
Surabaya - Malang KM 50,Suwayuwo-Sukorejo-PasuruanTlp/Fax(0343) 639625

Email :rs_sahabat@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT

NOMOR : 216/SK.Dir/RSS/KKS/XII/2017
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

PERIODE TAHUN 2017- 2020 DI RUMAH SAKIT SAHABAT
DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT
Menimbang : a. bahwa profesionalisme tenaga kesehatan perlu ditingkatkan untuk

menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien;
b. bahwa komite tenaga kesehatan lainnya memiliki peran strategis dalam
meyelenggarakan tata kelola klinis yang baik dengan mengandalkan
kompetensi dan prilaku staf yang merupakan tenaga kesehatan di rumah
sakit;
c. bahwa susunan pengurus komite tenaga kesehatan lainnya perlu diatur
dengan menerbitkan surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Sahabat;
d. bahwa yang namanya tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang
cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas sebagai Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya Periode Tahun 2017 – 2020;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 22, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3547);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1796 Tahun 2011
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT TENTANG

PEMBENTUKAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA PERIODE
TAHUN 2017 – 2020.
KESATU : Struktur Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Periode Tahun 2017 –
2020 sebagaimana dimaksud, tercantum dalam Lampiran I Surat Keputusan
ini.
KEDUA : Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Periode Tahun 2017 – 2020 sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU mempunyai fungsi, tugas dan wewenang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Surat Keputusan ini.
JL.Surabaya - Malang KM 50,Suwayuwo-Sukorejo-PasuruanTlp/Fax(0343) 639625
KETIGA : Susunan Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Periode Tahun

2017 – 2020 tercantum dalam Lampiran III Surat Keputusan ini dan secara
teknis bertanggung jawab kepada Direktur.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di : Pasuruan
Pada tanggal : 20 Desember 2017
Rumah Sakit Sahabat
Direktur.
dr. Rike Jeff YussJeffi Habibi

NIK 201600001
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR

RS. SAHABAT
NOMOR : 445/ /RSS/XII/2017
TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE
TENAGA KESEHATAN LAINNYA PERIODE
TAHUN 2017 – 2020.
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA PERIODE TAHUN 2017 – 2020
PADA RUMAH SAKIT SAHABAT
DIREKTUR
KOMITE TENAGA KESEHATAN

LAINNYA
SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

MUTU PROFESI KREDENSIAL ETIK DAN DISIPLIN
DIREKTUR
RUMAH SAKIT SAHABAT
dr. Rike Jeff Yuss Jeffi Habibi

NIK 201600001
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR

RS. SAHABAT
TAHUN 2017 – 2020.
FUNGSI DAN TUGAS SERTA WEWENANG KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

PADA RUMAH SAKIT SAHABAT
A. Fungsi dan Tugas Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

1. Meningkatkan mutu dan profesionalisme tenaga kesehatan lain yang bekerja
di rumah sakit dengan tugas :
a. Menyusun data dasar profil tenaga kesehatan lain sesuai area praktik;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan
tenaga kesehatan lainnya;
c. Melakukan audit profesi tenaga kesehatan lainnya;
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
2. Melaksanakan kredensial terhadap tenaga kesehatan lainnya yang berkerja di

rumah sakit dengan tugas :
a. Menyusun daftar Rincian Kewenangan Klinis;
b. Melakukan verifikasi persyaratan kredensial;
c. Merekomendasikan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan Lainnya;
d. Merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan
Lainnya;
e. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan;
f. Melaporkan seluruh proses kredensial kepada Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya untuk diteruskan kepada Direktur Rumah Sakit.
3. Menjaga disiplin, etika dan prilaku tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di
rumah sakit dengan tugas :
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga kesehatan lainnya;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga kesehatan lainnya;
a. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan
masalah etik profesi dalam pelayanan kesehatan;
c. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis;
d. Memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan.
B. Wewenang Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
2. Memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu
4. Memberikan rekomendasi Surat Penugasan Klinis

5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit
6. Memberikan rekomendasi pendidikan tenaga kesehatan berkelanjutan
7. Memberikan rekomendasi pendampingan
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin
DIREKTUR
RUMAH SAKIT SAHABAT
dr. Rike Jeff Yuss Jeffi Habibi

NIK 201600001
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN DIREKTUR

RS. SAHABAT
TAHUN 2017 – 2020.
SUSUNAN ORGANISASI KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

PERIODE TAHUN 2017 - 2020
DI RUMAH SAKIT SAHABAT PASURUAN
Ketua : dr. RIRIN WIDYASTUTI

Sekretaris : DWI RAHMANIA
Sub Komite Mutu Profesi

Ketua : HERO PRATOMO, Amd.Fis
Sekretaris : MENNY APRIANI, AMKL
Anggota : 1. MARLINA, AMG, SST
2. DWI MAYASARI, AMG
3. ERIK EXTRADA, SKM
Sub Komite Kredensial

Ketua : AGUS, Apt
Sekretaris : NUR FARIDA RAHMAWATI, S.Gz.Dietisien
Anggota : 1. Ns. DEWI RIYANTI, S.Kep, M.Kes
2. SITI PRIHANTINI, Amd.Rad, S.ST
3. R.A. META PARAMITA, S.Farm
4. FAMELLA SARI, M.Psi.Psikolog
5. ERFAN SULISTIO, S.ST
6. RAHMAD JULIANSYAH, SKM
7. ELLEN ROSNE ROSALYN, SKM
Sub Komite Etik dan Disiplin

Ketua : ASTRIA SARI, SKM
Sekretaris : ULY MELLYASARI, AMAK
Anggota : 1. KEMAS AIDIL FITRI, AMAK, SST
2. AKHMAD RIDHO, S.Psi
DIREKTUR
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN,
dr. YUMIDIANSI F, M. Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 196606151996032001
PANDUAN KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN

Jalan Tembus Terminal KM.12 No.2
Alang-Alang Lebar, Palembang
2016
BAB I
DEFINISI
A. PENGERTIAN
Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya adalah proses evaluasi suatu rumah sakit terhadap
seorang tenaga kesehatan lainnya berdasarkan kualifikasi dan kompetensinya, sehingga
tenaga profesi tersebut layak diberikan penugasan klinis dalam lingkungan rumah sakit
untuk periode tertentu.
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah rincian kewenangan klinis tenaga
kesehatan lainnya untuk melakukan pelayanan penunjang dalam lingkungan rumah sakit
berdasarkan kompetensi dan kualifikasinya.
Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah surat penugasan Direktur kepada
seorang tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan pelayanan penunjang di rumah sakit
berdasarkan kewenangan klinis yang ditetapkan baginya. Penugasan klinis ini berlaku
selama 3 (tiga) tahun, untuk kemudian dilakukan proses rekredensial.
Tenaga Kesehatan Lainnya adalah tenaga kesehatan profesional non medis dan non
keperawatan yang sudah diterima sebagai pegawai Rumah Sakit Ernaldi Bahar, serta
memiliki pengetahuan dan ketrampilan melalui pendidikan serta mempunyai kewenangan
untuk melakukan pelayanan penunjang dalam upaya kesehatan.
Tenaga Kesehatan Lainnya yang dimaksud adalah :
1. Tenaga Psikologi Klinis, meliputi : Psikolog Klinis

2. Tenaga Kefarmasian, meliputi : Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian (Asisten
Apoteker)
3. Tenaga Gizi
4. Tenaga Keterapian fisik, meliputi : Fisioterapis, Okupasi Terapis, Terapis Wicara
5. Tenaga Keteknisian Medis, meliputi : Teknisi Elektromedis
6. Tenaga Teknik Biomedika, meliputi : Radiografer, Analis Kesehatan
7. Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
8. Tenaga Penyuluh Kesehatan
9. Tenaga Kesehatan lain, meliputi : Pekerja Sosial pada unit rehabilitasi mental sosial,
Refraksionis Optisien, dan Kesehatan Lingkungan.
Proses kredensial menjamin tenaga kesehatan lainnya memiliki kompetensi dalam

memberikan pelayanan yang dilakukan dari segi pengetahuan, ketrampilan, serta keahlian
tertentu berdasarkan standar profesinya.
Proses kredensial mencakup tahapan telaah, verifikasi dokumen dan wawancara yang
dilakukan oleh kelompok profesi yang sama dengan profesi tenaga kesehatan lainnya dan
sekelompok orang yang dianggap dapat menelaah segala hal yang terkait dengan
keprofesian tenaga tersebut.
Berdasarkan hasil proses kredensial, tim kredensial tenaga kesehatan lainnya

merekomendasikan kepada Direktur agar ditetapkan penugasan klinis yang akan diberikan
kepada tenaga profesi tersebut berupa surat penugasan klinis. Surat penugasan klinis
berupa daftar kewenangan klinis tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan pelayanan
penunjang dilingkungan Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
B. Tujuan
Sebagai pedoman pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) dengan melalui surat
penugasan klinis (clinical appointment) kepada profesi tenaga kesehatan lainnya dalam
rangka menegakkan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi staf penunjang medik di
Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
C. Tugas Tim Kredensial Kesehatan Lainnya

1. Menyusun dan melakukan kompilasi daftar penugasan klinis sesuai masukan dari
kelompok tenaga kesehatan lainnya yang terkait berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku.
2. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian atas aspek kompetensi, kesehatan
fisik dan mental, perilaku dan etika profesi.
3. Melakukan evaluasi data pendidikan profesional berkelanjutan.
4. Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis tenaga kesehatan lainnya
bersama kelompok profesi pemohon yang kompenten.
5. Melakukan penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang akurat.
6. Membuat rekomendasi berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen tenaga kesehatan
lainnya yang kemudian diajukan kepada Direktur.
7. Membuat laporan hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya kepada Direktur
D. Kewenangan
Tim kredensial tenaga kesehatan lainnya mempunyai kewenangan memberikan
rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk memperoleh surat penugasan klinis (clinical
appointment).
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kredensial yang dilakukan oleh tim kredensial tenaga kesehatan lainnya
adalah terhadap semua profesi tenaga kesehatan lainnya yang berada dilingkungan Rumah
Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan dan serta memiliki surat keterangan registrasi
tenaga kesehatan atau surat keterangan ijin praktik, yaitu :
1. Tenaga Psikologi Klinis, meliputi : Psikolog Klinis

2. Tenaga Kefarmasian, meliputi : Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian (asisten
apoteker)
3. Tenaga Kesehatan Masyarakat
4. Tenaga Gizi
5. Tenaga Keterapian Fisik, meliputi : Fisioterapis, Okupasi Terapis, Terapis Wicara
6. Tenaga Keteknisian Medis, meliputi : Teknisi Elektromedis
7. Tenaga Perekam Medis dan Informatika Kesehatan
8. Tenaga Teknik Biomedika, meliputi : Radiografer, Analis Kesehatan
9. Tenaga Kesehatan lain, meliputi : Pekerja Sosial pada unit rehabilitasi mental sosial,
Refraksionis Optisien dan Kesehatan Lingkungan.
Kredensial dilaksanakan oleh tim kredensial tenaga kesehatan lainnya serta melibatkan tim
ad hoc kelompok profesi yang sama dengan profesi tenaga kesehatan lainnya, secara bertahap
dan terjadwal. Sedangkan rekredensial bisa dilakukan sewaktu-waktu berdasarkan kebutuhan.
BAB III
TATA LAKSANA
Proses kredensial dilakukan melalui beberapa tahap :
Direktur meminta Tim Kredensial

Profesi Penunjang Medik untuk
melakukan kredensial
Tim Kredensial Profesi dan tim

ad hoc Profesi Penunjang Medik
melakukan kegiatan kredensial
Tim Kredensial Profesi Penunjang

Medik melaporkan hasil
kredensial dan
merekomendasikan pemberian
kewenangan klinis
Keterangan :
1. Sebelum dilakukan permohonan, telah dilakukan kompilasi daftar kewenangan klinis
dengan masukan dari kelompok profesi penunjang medik yang berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku. Kewenangan klinis tersebut sesuai dengan kriteria persyaratan
kredensial berdasarkan masing-masing kompetensi tenaga profesi penunjang medik.
2. Dalam tugasnya Tim kredensial penunjang medic bertanggung jawab kepada Direktur,
sehingga alur pelaksanaan kredensial melalui rekomendasi / disposisi pejabat tersebut,
selanjutnya wewenang pelaksanaan kredensial diserahkan pada Tim yang ditugaskan.
3. Tim kredensial tenaga profesi penunjang medik melakukan pemeriksaan dan pengkajian
atas aspek kompetensi, kesehatan fisik dan mental, perilaku serta etika profesi.
Selanjutnya dilakukan wawancara bersama kelompok profesi pemohon yang kompenten
4. Jika dalam proses pemeriksaan ini, tenaga profesi penunjang medik dinyatakan tidak
kompeten, maka selanjutnya akan dilakukan pengajuan kredensial ulang.
5. Hasil kredensial dan rekomendasi kewenangan klinis dilaporkan kepada Direktur dan
selanjutnya dikeluarkan surat penugasan klinis.
BAB IV
DOKUMENTASI
Semua kegiatan kredensial dicatat dan didokumentasikan untuk dijadikan bahan pelaporan.
Untuk pelaksanaan kredensial menggunakan formulir yang sudah disiapkan sebelumnya.
Beberapa formulir yang sudah disiapkan diantaranya (terlampir) :
1. Form 1 : tentang permohonan kewenangan klinis.
2. Form 2 : tentang curriculum vitae
3. Form 3 : tentang rincian kewenangan klinis
PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS
Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya

Lampiran : ......... Lembar
Yang Terhormat
Direktur
RS. Ernaldi Bahar Prov. Sumsel
di Palembang
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan
Lainnya sebagai <nama jabatan> di RS. Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. 1 (satu) lembar curriculum vitae

2. 1 (satu) lembar fotocopy Ijazah (CPNS s/d Sekarang)
3. 1 (satu) lembar fotocopy STR yang masih berlaku
4. 1 (satu) lembar fotocopy SIP yang masih berlaku
5. 1 (satu) lembar fotocopy SK Penempatan
6. 1 (satu) lembar Uraian Tugas
7. 1 (satu) lembar Daftar kewenangan klinis
8. 1 (satu) lembar Surat Keterangan Sehat Fisik dan Bebas Narkoba
9. 1 (satu) lembar Hasil Psikotes dan MMPI
10. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang mendukung kewenangan klinis / kompetensi
Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.
Palembang, .............................
Pemohon,
( ..............................................)
NIP.
CURRICULUM VITAE
A. Data Pribadi
Nama Lengkap : .........................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................
Pangkat / Golongan : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
No. Telp. / HP : .........................................................................
Jabatan Fungsional saat ini : .........................................................................
B. Data Pendidikan
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan
C. Data Pekerjaan
Pindah/Rotasi/Mutasi
Nama Rumah Sakit / Unit Posisi
Mulai ( Bln/Tahun ) Sampai ( Bln/Thn)
Palembang, ................................ 2016
(....................................................)
NIP. .............................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
<NAMA JABATAN>
Nama : ……………………………………………… Lulus tahun : ……………………………….
TENA
GA
TIM
N KESEH
KOMPETENSI KREDE
o. ATAN
NSIAL
LAINN
YA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan Pengisian kewenangan klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

( Penilaian Mandiri ) ( Review dan Validasi )
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dengan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten
Palembang, ...........................20..... Diperiksa tgl............................20......

Pemohon KetuaTim Kredensial
(...............................................) (..............................................)
NIP.......................................... NIP.........................................
Tim Ad Hoc Kredensial

1…………………………..
2………………………….
3………………………….

Surat Penugasan Klinis Gizi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Penugasan Klinis Gizi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JL.

Surabaya - Malang KM 50,Suwayuwo-Sukorejo-PasuruanTlp/Fax(0343) 639625

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT

PEMBENTUKAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT

Menimbang : a. bahwa profesionalisme tenaga kesehatan perlu ditingkatkan untuk

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT TENTANG

KETIGA : Susunan Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Periode Tahun

dr. Rike Jeff YussJeffi Habibi

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR

KOMITE TENAGA KESEHATAN

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

dr. Rike Jeff Yuss Jeffi Habibi

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR

FUNGSI DAN TUGAS SERTA WEWENANG KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

A. Fungsi dan Tugas Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

2. Melaksanakan kredensial terhadap tenaga kesehatan lainnya yang berkerja di

B. Wewenang Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

4. Memberikan rekomendasi Surat Penugasan Klinis

dr. Rike Jeff Yuss Jeffi Habibi

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN DIREKTUR

SUSUNAN ORGANISASI KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

Ketua : dr. RIRIN WIDYASTUTI

Sub Komite Mutu Profesi

Sub Komite Kredensial

Sub Komite Etik dan Disiplin

dr. YUMIDIANSI F, M. Kes

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN

Tenaga Kesehatan Lainnya yang dimaksud adalah :

1. Tenaga Psikologi Klinis, meliputi : Psikolog Klinis

Proses kredensial menjamin tenaga kesehatan lainnya memiliki kompetensi dalam

Berdasarkan hasil proses kredensial, tim kredensial tenaga kesehatan lainnya

C. Tugas Tim Kredensial Kesehatan Lainnya

1. Tenaga Psikologi Klinis, meliputi : Psikolog Klinis

Proses kredensial dilakukan melalui beberapa tahap :

Direktur meminta Tim Kredensial

Tim Kredensial Profesi dan tim

Tim Kredensial Profesi Penunjang

PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. 1 (satu) lembar curriculum vitae

Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Palembang, ................................ 2016

Nama : ……………………………………………… Lulus tahun : ……………………………….

Keterangan Pengisian kewenangan klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

Palembang, ...........................20..... Diperiksa tgl............................20......

Tim Ad Hoc Kredensial

Anda mungkin juga menyukai