DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2017

NAMA UMUR IBU UMUR KEHAMILAN HAMIL KE STIKER P4K

Jumlah
NO ALAMAT NIK (NO KTP) 20 - 35 0-12 13-24 > 24 Ter LiLA Jenis Resiko Skor
IBU HAMIL SUAMI < 20 Th > 35 Th 1 2-4 >4 Belum (KSPR)
Th Mg Mg Mg pasang

Tulungagung, 2015
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas……………………….

Nama
NIP ……………………………
RISIKO TINGGI

KETERANGAN

Non
Gakin
Gakin
 DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

PUSKESMAS : KARANGREJO
BULAN : PEBRUARI
TAHUN : 2017

NAMA UMUR IBU UMUR KEHAMILAN HAMIL KE STIKER P4K

NO ALAMAT NIK (NO KTP) 20 - 35 0-12 13-24 > 24 Ter LiLA

IBU HAMIL SUAMI < 20 Th > 35 Th 1 2-4 >4 Belum
Th Mg Mg Mg pasang

1 SITI NURCAHYANI SAIFUL KARANGREJO 38 26 7 Ѵ 28

2 SULASTRI SUWOKO KARANGREJO 36 6 4 Ѵ 25

3 ERNA KAMTO KARANGREJO 35 32 2 Ѵ 26

4 SAROPAH KARYANTO SEMBON 28 28 2 Ѵ 23.5

5 NURMALIKAH YUDIONO SEMBON 36 26 3 Ѵ 25

6 NURHALIMAH ANANG SUKOWIDODO 28 10 2 Ѵ 20

7 UMI SALAMAH AGUS E BABADAN 33 12 3 Ѵ 28

8 ISTI IMAM BUNGUR 36 12 1 Ѵ 26

9 NURHAYATI SUYATNO BUNGUR 35 35 2 Ѵ 21.5

10 SRI NGASTUTI AJI BUNGUR 36 20 1 Ѵ 26

TA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

KETERANGAN
Jumlah
Jenis Resiko Skor Non
(KSPR) Gakin
Gakin

GRANDEMULTI, UMUR IBU, ABORTUS 3X 14 Ѵ

UMUR IBU, ABORTUS 1X 10 Ѵ

AT 12 TAHUN 6 Ѵ

ANEMIA 6 Ѵ

UMUR IBU, HIPERTENSI 10 Ѵ

ANEMIA 6 Ѵ

AT 17 BULAN 6 Ѵ

USIA > 35 TH, CA MAMAE 6 Ѵ

KEK 6 Ѵ

USIA > 35 TAHUN 6 Ѵ

Tulungagung, 3 Maret 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

HARI UMINARTI, Skep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
 DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

PUSKESMAS : KARANGREJO
BULAN : MARET
TAHUN : 2017

NAMA UMUR IBU UMUR KEHAMILAN HAMIL KE STIKER P4K

NO ALAMAT NIK (NO KTP) 20 - 35 0-12 13-24 > 24 Ter LiLA Jenis Resiko
IBU HAMIL SUAMI < 20 Th > 35 Th 1 2-4 >4 Belum
Th Mg Mg Mg pasang

1 RENI IKA RAHAYU TRI AGUNG SEMBON 27 8 2 ˅ 24 PERNAH ABORTUS

2 MARATUS SOLEKAH AGUNG KARANGREJO 29 20 2 ˅ 27 TB 145 CM

3 RINI MULYONO TANJUNGSARI 36 12 3 ˅ 24 UMUR IBU

4 NURSAYIDAH KOIRI TANJUNGSARI 36 12 2 ˅ 25 UMUR IBU

˅ UMUR IBU, RIWAYAT SC,

5 MARIYATI SUJITO SUKOWIYONO 45 12 3 24
ABORTUS 1 X

6 PIPIT R ARI K. BUNGUR 35 12 2 ˅ 26 RIWAYAT SC

7 ISTIYAH WIDODO BUNGUR 39 20 2 ˅ 25 USIA IBU

8 SURATI DAMIN BUNGUR 37 20 3 ˅ 26 USIA IBU

˅ USIA IBU, AT 22 TAHUN,

9 SRI MURYANTI WAJI BUNGUR 42 30 2 21.5
ANEMIA,
10 SITEN EKO WIDODO BABADAN 37 7 2 ˅ 30 UMUR IBU, AT > 10 TAHUN

Tulungagung, 30 Maret 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo

HARI UMINARTI, Skep.Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
IL RISIKO TINGGI

KETERANGAN
Jumlah
Skor Non
(KSPR) Gakin
Gakin

6 ˅

6 ˅

6 ˅

6 ˅

18 ˅

10 ˅

6 ˅

6 ˅

14 ˅

10 ˅
 DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

PUSKESMAS : KARANGREJO
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

NAMA UMUR IBU UMUR KEHAMILAN HAMIL KE STIKER P4K

NO ALAMAT NIK (NO KTP) Ter LiLA Jenis Resiko

< 20 20 - 35 > 35 0-12 13-24 > 24
IBU HAMIL SUAMI 1 2-4 >4 pasan Belum
Th Th Th Mg Mg Mg
g

1 MUDRIK JOKO KARANGREJO 37 16 4 ˅ 28 Usia ibu, abortus, banyak anak

2 WIJI L LEO SUKOWIDODO 18 9 1 ˅ 28 TB 145 cm, Usia ibu

3 ANA ROSIDAH MINTO BABADAN 28 6 4 ˅ 26 Bekas SC, Abortus 2x,

4 SRIANI KUAT ALI BABADAN 34 8 2 ˅ 25 Jarak anak > 10 th

5 SUCIATI SUKRAM BABADAN 36 8 2 ˅ 25 Jarak anak > 10 th, usia ibu

6 REFI APIT SUKOWIYONO 17 20 1 usia ibu,

SIKO TINGGI

KETERANGAN
Jumlah
Skor Non
(KSPR) Gakin
Gakin

14 ˅

6 ˅

14 v

6 v

10 v

6 v
 DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

PUSKESMAS : KARANGREJO
BULAN : MEI
TAHUN : 2017

NAMA UMUR IBU UMUR KEHAMILAN HAMIL KE STIKER P4K

NO ALAMAT NIK (NO KTP) 20 - 35 0-12 13-24 > 24 Ter LiLA Jenis Resiko
IBU HAMIL SUAMI < 20 Th > 35 Th 1 2-4 >4 Belum
Th Mg Mg Mg pasang

1 NURSIAMININGSIH WAHYUDI TANJUNGSARI 31 34 3 V 27 HT, DM

2 MARIYAM KHOLIS KARANGREJO 39 8 2 V 26.5 UMUR IBU

3 VETY - KARANGREJO 16 38 1 V 26 UMUR IBU

RISIKO TINGGI

KETERANGAN
Jumlah
Skor Non
(KSPR) Gakin
Gakin

10 V

6 V

6 V
 DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

PUSKESMAS : KARANGREJO
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

NAMA UMUR IBU UMUR KEHAMILAN HAMIL KE STIKER P4K

NO ALAMAT NIK (NO KTP) 20 - 35 0-12 13-24 > 24 Ter LiLA

IBU HAMIL SUAMI < 20 Th > 35 Th 1 2-4 >4 Belum
Th Mg Mg Mg pasang

1 SUNARMI SUTIYONO BUNGUR 39 32 4 V 26.5

HAMIL RISIKO TINGGI

KETERANGAN
Jumlah
Jenis Resiko Skor Non
(KSPR) Gakin
Gakin

USIA, AT < 2 TH 10 V
 DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

PUSKESMAS : KARANGREJO
BULAN : JULI
TAHUN : 2017

NAMA UMUR IBU UMUR KEHAMILAN HAMIL KE STIKER P4K

NO ALAMAT NIK (NO KTP) 20 - 35 0-12 13-24 > 24 Ter LiLA

IBU HAMIL SUAMI < 20 Th > 35 Th 1 2-4 >4 Belum
Th Mg Mg Mg pasang

1 TRISIA KRISTIANTI - SEMBON 19 12 1 V 23.5

2 SITI ILA SILVIA RENDI KARANGREJO 21 26 2 V 28

3 ROISANA DEWI M. ZUHAN KARANGREJO 30 16 2 V 26.5

4 NURALIMAH ANANG S SUKOWIDODO 32 16 3 V 22.5

U HAMIL RISIKO TINGGI

KETERANGAN
Jumlah
Jenis Resiko Skor Non
(KSPR) Gakin
Gakin

UMUR IBU 6 V

ABORTUS 6 V

RIWAYAT SC, AT < 2 TH 14 V

ABORTUS 1X, LETSU 14 V

 DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

PUSKESMAS : KARANGREJO
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2017

NAMA UMUR IBU UMUR KEHAMILAN HAMIL KE STIKER P4K

NO ALAMAT NIK (NO KTP) < 20 20 - 35 > 35 0-12 13-24 > 24 Ter LiLA Jenis Resiko
IBU HAMIL SUAMI 1 2-4 >4 Belum
Th Th Th Mg Mg Mg pasang

1 SIPAT MESELAN BUNGUR 38 25 2 V 24.5 USIA, JARAK ANAK >10 TH

2 EKA YULIA AGUS BABADAN 17 25 2 V 22 USIA, ABORTUS

3 MONAZULIN MAHMUD SAID SUKOWIYONO 23 24 3 V 24.5 AB 1X, SC, LETSU

4 NAILUL MUNA SULISTYO SUKOWIYONO 32 22 2 V 28 SC, USIA ANAK <2 TH

5 ANI R ANDI SUKOWIDODO 26 8 3 V 27 AB 1X, UMUR

6 SUNARMI - SUKOWIDODO 30 8 3 V 26.5 AB 1X

7 WIJI SOKEH SUKOWIDODO 40 9 2 V 27 UMUR, SC

8 TUTIK RASMINTO KARANGREJO 42 8 3 V 27 UMUR,

ISIKO TINGGI

KETERANGAN
Jumlah
Skor Non
(KSPR) Gakin Gakin

10 V

10 V

24 V

16 V

10 V

6 V

14 V

6 V
 DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

PUSKESMAS : KARANGREJO
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2017

NAMA UMUR IBU UMUR KEHAMILAN HAMIL KE STIKER P4K

NO ALAMAT NIK (NO KTP) 20 - 35 0-12 13-24 > 24 Ter LiLA

IBU HAMIL SUAMI < 20 Th > 35 Th 1 2-4 >4 Belum
Th Mg Mg Mg pasang

1 PURWANTI TRIMO KARANGREJO 38 12 3 V 28

2 SITI JAMALIA RIKO ARISTA SEMBON 26 30 2 V 24

3 ROUDHOTUL EXBAL SEMBON 37 8 4 V 24

4 KATIJAH SISWANDI BUNGUR 47 20 4 V 28.5

5 MUDMAINAH NUR ISNAINI BABADAN 24 8 2 V 24

6 RISKY PUTRI HERU SUKOWIYONO 16 32 1 V 23

7 DWI RINA REGAN SUKOWIYONO 32 12 2 V 21

8 TITA DANANG SUKOWIDODO 33 8 2 V 27

U HAMIL RISIKO TINGGI

KETERANGAN
Jumlah
Jenis Resiko Skor Non
(KSPR) Gakin
Gakin

UMUR IBU 6 V

JARAK ANAK < 2 TAHUN 6 V

UMUR IBU 6 V

USIA, JARAK ANAK, AB 14 V

SC, TB <145 CM 14 V

USIA 6 V

TB 6 V

SC 10 V
 DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

PUSKESMAS : KARANGREJO
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2017

NAMA UMUR IBU UMUR KEHAMILAN HAMIL KE STIKER P4K

NO ALAMAT NIK (NO KTP) 20 - 35 0-12 13-24 > 24 Ter LiLA

IBU HAMIL SUAMI < 20 Th > 35 Th 1 2-4 >4 Belum
Th Mg Mg Mg pasang

1 KATRI JAHURI TANJUNGSARI 35 8 3 V 23

2 MAGHFIROH IFAN TANJUNGSARI 28 8 3 V 26

3 SITI SAODAH YOGI TANJUNGSARI 38 8 5 V 27

4 LINASARI AKSANU BABADAN 20 14 3 V 24.5

5 SITI ADIBATUL VERY BABADAN 27 16 2 V 21

6 JUMIATI SUHAR SUKOWIDODO 29 7 3 V 29

7 SELFI - SUKOWIYONO 15 16 1 V 20
HAMIL RISIKO TINGGI

KETERANGAN
Jumlah
Jenis Resiko Skor Non
(KSPR) Gakin
Gakin

umur ibu, pernah abortus 10 V

Jarak anak < 2 tahun 6 V

Umur ibu, Grande multi 10 V

Bekas SC, Perdarahan

22 V
kehamilan

Bekas SC 10 V

SC, Abortus 14 V

Usia 10 V
 DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

PUSKESMAS : KARANGREJO
BULAN : NOPEMBER
TAHUN : 2017

NAMA UMUR IBU UMUR KEHAMILAN HAMIL KE STIKER P4K

NO ALAMAT NIK (NO KTP) 20 - 35 0-12 13-24 > 24 Ter LiLA Jenis Resiko
IBU HAMIL SUAMI < 20 Th > 35 Th 1 2-4 >4 Belum
Th Mg Mg Mg pasang

1 EVA - BABADAN 16 12 1 V 23 USIA

RISIKO TINGGI

KETERANGAN
Jumlah
Skor Non
(KSPR) Gakin
Gakin

6 V
 DATA IBU HAMIL RISIKO TINGGI

PUSKESMAS : KARANGREJO
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2017

NAMA UMUR IBU UMUR KEHAMILAN HAMIL KE STIKER P4K

NO ALAMAT NIK (NO KTP) 20 - 35 0-12 13-24 > 24 Ter LiLA

IBU HAMIL SUAMI < 20 Th > 35 Th 1 2-4 >4 Belum
Th Mg Mg Mg pasang

1 KATIJAH SISWANDI BUNGUR 47 38 2 V 28.5

2 SRINAH BEJAN BUNGUR 42 37 7 V 27

3 KHUSNUL ADI WALUYO BUNGUR 19 12 1 V 24

4 VERA NANANG BUNGUR 19 12 1 V 25

5 RANTI SUMONO BUNGUR 34 12 2 V 22

6 HARTINI BADRONI TANJUNGSARI 40 12 3 V 25

7 YAYUK SAMSUL TANJUNGSARI 38 12 3 V 26

8 SUSIANIK KARYADI BABADAN 40 8 2 V 27

9 SUMIATI SUKANI BABADAN 38 12 4 V 26

BU HAMIL RISIKO TINGGI

KETERANGAN
Jumlah
Jenis Resiko Skor Non
(KSPR) Gakin
Gakin

USIA,JARAK ANAK,PE 18 V

USIA, JARAK ANAK, GRANDE 14 V

USIA 6 V

USIA 6 V

JARAK ANAK 6 V

USIA, JARAK ANAK 10 V

USIA, SC 14 V

USIA, JARAK ANAK 10 V

USIA 6 V