PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. KESMAS SUKAWATI II
Alamat : Br. Negari, Singapadu Tengah, Sukawati, Gianyar, BALI – 80582. __ Phone. +62 – 361 - 294 171

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS
UPT. KESMAS SUKAWATI II
Ruang :........................ Bulan :....................
Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai

No Petugas rumah sakit Five moment Ya Tidak Ket

Dokter Perawat Yankes Admin Sblm kontak Sblm mlkk Stlh kontak Stlh kontak Stlh kontak dg
lain pasien tindakan pasien cairan lingk pasien
pasien
No Petugas rumah sakit Five moment Ya Tidak Ket

Dokter Perawat Yankes Admin Sblm kontak Sblm mlkk Stlh kontak Stlh kontak Stlh kontak dg
lain pasien tindakan pasien cairan lingk pasien
pasien

Mengetahui

( Petugas PPI )
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. KESMAS SUKAWATI II
Alamat : Br. Negari, Singapadu Tengah, Sukawati, Gianyar, BALI – 80582. __ Phone. +62 – 361 - 294 171

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )

Ruang :........................ Bulan : ....................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN APRON PENILAI

YA TDK YA TDK YA TDK

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN APRON PENILAI

YA TDK YA TDK YA TDK

Mengetahui

( Petugas PPI )