RM.

03

PERSETUJUAN RAWAT INAP

Diisi oleh petugas RCP NO. RM: RJ

Yang bertanda tangan dibawah Ini :

Nama lengkap :

Alamat :

No.Telp :

No.Identitas (KTP,SIM*):

Adalah: diri saya sendiri /istri/suami/anak/Orang tua*) Penanggung Jawab pasien :

Nomor Rekam Medis :

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan Ini saya menyatakan, mengerti dan memahami :

1. Saya menyatakan setuju dan bertanggung jawab tentang biaya perawatan pasien ditimbulkannya dalam
Kelas:

VVIP/VIP/I/II/III*).

Selain biaya kamar, saya setuju menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan keuangan sesuai
ketentuan Rumah Sakit dan dirawat oleh dokter……………………………

2. Apabila saya dijamin pihak ke-3 (Asuransi:………….) maka saya bersedia menyerahkan dokumen yang
dibutuhkan rumah sakit Wijaya sebagai persyaratan klaim.
3. Mendukung terlaksananya pelayanan yang baik di RS. Wijaya Surabaya. Dengan memberikan data yang
benar tentang kondisi kesehatan saya, mendukung pemeriksaan diagnostik dan trapeutik demi
terlaksananya pelayanan yang optimal.
4. Tidak akan melibatkan Rumah Sakit apabila terjadi masalah hokum yang tidak ada hubungannya dengan
pelayanan kesehatan saya di Rumah Sakit.
5. Setuju apabila data saya yang ada pada rekam medis digunakan diluar dari kepentingan pengobatan
seperti untuk kepentingan ilmu pengetahuan/pendidikan maupun proses peradilan, asal sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undang yang berlaku.
6. Mematuhi tata tertib yang telah dibuat oleh rumah sakit, seperti himbauan untuk tidak membawa barang
berharga/perhiasan/uang tunai yang berlebihan, kewajiban memakai identitas bagi keluarga/penunggu
pasien, mematuhi peraturan Direktur dan rumah sakit tentang merokok dilingkungan rumah sakit dan lain
sebagainya.

Surabaya,

Petugas Admisi Pasien/wali

(………………………..) (…………………………)