Lampiran 1

Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit adalah salah satu institusi yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat. Dalam proses pemberian pelayanan kesehatan berisiko tinggi
terjadi infeksi nosokomial yang berdampak negative tidak saja terhadap pasien,
keluarga tetapi juga staf rumah sakit.
Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial diharapkan dapat
menurunkan angka kejadian infeksi baik dari pasien ke pasien lain, dari pasien ke
petugas maupun dari petugas ke pasien. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
panduan prosedur kerja yang aman diharapkan dapat meminimalisir kejadian pajanan
yang dapat berdampak terhadap kesehatan staf yang bekerja di rumah sakit.
Oleh karena itu diperlukan satu mekanisme khusus untuk mengelola bila terjadi
pajanan yang tidak diharapkan. Mekanisme tersebut meliputi penanganan awal,
pelaporan, monitoring dan evaluasi.

Panduan Penanganan Pajanan 1

 BAB II

TUJUAN

Sebagai panduan dalam langkah-langkah pelaksanaan tindakan bila terjadi

pajanan terhadap seluruh staf yang bekerja di rumah sakit.

Panduan Penanganan Pajanan 2

 BAB III
DEFINISI
Panduan Pelaporan Pajanan adalah suatu acuan yang mengatur teknis
pelaksanaan pelaporan bila terjadi occupational insiden berupa tertusuk jarum atau
terpapar bahan beracun atau berbahaya atau bahan infeksius berupa cairan, darah atau
komponen darah yang dihasilkan oleh pasien.

Panduan Penanganan Pajanan 3

 BAB IV
RUANG LINGKUP
Pelaporan pajanan dapat dilakukan staf diseluruh unit kerja di Rumah Sakit
Wijaya Surabaya. Setiap kejadian/ kasus sekecil apapun yang berkaitan dengan
pajanan wajib dicatat dan dilaporkan secara tepat waktu kepada PPI. Setiap kejadian
yang dilaporkan harus ditindak lanjuti, di monitoring dan dievaluasi secara berkala.
Berikut ini adalah alur pelaporan bila terjadi pajanan:

Lakukan
Segera lakukan
Bila terjadi pemeriksaan ke Isi formulir laporan
pertolongan
pajanan dokter UGD/ pajanan
pertama
dokter praktek

Formulir
diserahkan ke
atasan langsung

Dilaporkan ke
Komite Mutu

Koordinais dengan Formulir

Pajanan bahan
IPCLink dan Ka. diserahkan ke Sub Iya
infeksius
Unit Kerja Komite PPI

Tidak

Formulir
diserahkan ke
KKPRS/ K3RS

Panduan Penanganan Pajanan 4

 BAB V

TATA LAKSANA

1. Bila terjadi pajanan maka petugas harus langsung memberikan pertolongan

pertama sebagai berikut:
a. Bila tertusuk jarum :
1) Segera amankan jarum ke tempat pembuangan benda tajam.
2) Lakukan blood flow return dengan cara menekan area insersi dengan
tujuan mengeluarkan darah yang diduga terkontaminasi jarum.
3) Setelah perdarahan berhenti tutup area insersi dengan menggunakan
plester.
b. Bila terpapar bahan beracun dan berbahaya atau cairan, darah atau
komponen darah pasien:
1) Bersihkan area yang terpapar dengan menggunakan tissue atau bahan yang
mudah menyerap, buang tissue ke kantong sampah medis.
2) Bila yang terkena paparan adalah mata maka segera bersihkan dengan
menggunakan air mengalir
3) Bila yang terkena paparan adalah area kulit maka segera bersihkan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir.
2. Segera lakukan pemeriksaan kepada dokter IGD atau dokter yang sedang praktek
pada waktu kejadian pajanan.
3. Selanjutnya petugas mengisi laporan pajanan sebagai berikut:
a. Formulir A Laporan Pajanan diisi oleh karyawan yang terpapar pajanan.
1) Tanggal laporan dan jam diisi tanggal dan jam ketika laporan pajanan
dibuat.
2) Tanggal pajanan dan jam diisi tanggal dan jam ketika terjadi pajanan pada
karyawan tersebut.
3) Unit kerja terpajan diisi nama unit kerja dimana karyawan tersebut
terpajan oleh benda tajam atau bahan berbahaya.
4) Petugas terpajan diisi nama lengkap karyawan yang terpajan.
Panduan Penanganan Pajanan 5
 5) Atasan langsung diisi nama lengkap atasan langsung dimana karyawan
tersebut bekerja.
6) Jenis pajanan diisi dengan mencentang kontak jenis pajanan yang terjadi
pada karyawan.
7) Bila pajanan berasal dari obat/ bahan berbahaya maka ditulis nama obat
atau bahan berbahaya tersebut.
8) Lokasi pajanan diisi dengan memberi tanda centang pada area dimana
pajanan terjadi, misalnya pada mata, kulit, mulut atau area tubuh yang
lain.
9) Sumber pajanan diisi dengan memberi tanda centang jenis pada bahan
yang menjadi sumber pajanan.
10) Bagian tubuh yang terpajan disebutkan secara detail misalnya, mata kanan
atau kiri, lengan kanan atau kiri atas atau bawah dan sebagainya.
11) Kronologis kejadian diisi dengan menuliskan secara rinci urutan kejadian
pada saat terjadi pajanan.
12) Informasi lain diisi dengan memberi tanda centang pada kotak sudah bila
sebelumnya sudah pernah diimunisasi hepatitis B, dan kotak belum bila
sebelumnya belum pernah diimunisasi hepatitis B.
13) Pemakaian APD diisi, bila pada saat terpajan sudah menggunakan APD
makan dicentang pada kotak pakai, bila pada saat terjadi pajanan tidak
menggunakan APD maka dicentang pada kotak tidak.
14) Tuliskan jenis APD yang digunakan pada saat terjadi pajanan. Bila saat
terkadi pajanan tidak menggunakan APD maka jenis APD diisi tanda strep
(-)
15) Pertolongan pertama yang dilakukan diisi dengan tindakan apa saja yang
sudah dilakukan sesaat setelah terjadi pajanan.
16) Kolom tanggal diisi tanggal saat mengisi formulir laporan pajanan.
17) Kolom nama diisi nama karyawan yang terpajan yang mengisi formulir
laporan.
b. Formulir B Laporan Pajanan diisi oleh dokter yang melakukan pemeriksaan
terhadap karyawan yang terpajan.

Panduan Penanganan Pajanan 6

 1) Penanganan diisi dengan memberi tanda centang pada pilihan saat
penanganan.
2) Untuk perhatian diisi dengan memberi tanda centang kepada siapa
perhatian tersebut ditujukan. Bila hasil pemeriksaan menunjukkan adanya
kemungkinan terpapar bahan infeksius maka dicentang pada kotak Tim
PPI. Bila pajanan tidak termasuk bahan infeksius dan memerlukan
perawatan lebihlanjut secara rawat jalan maka dicentang kotak poliklinik.
Bila pajanan dikarenakan bahan berbahaya maka perhatian ditujukan
kepada unit terkait misalnya KKPRS atau K3RS.
3) Nama/ no. RM pasien dan ruangan diisi nama lengkap dan nomor rekam
medic pasien dan ruangan yang ditempati oleh pasien yang menjadi
sumber pajanan (bila bahan pajanan berasal dari pasien).
4) Bila bahan pajanan tidak berasal dari pasien maka diisi dengan tanda strep
(-).
5) Pemantauan pajanan diisi jenis pemantauan atau tindak lanjut yang
ditetapkan oleh dokter yang melakukan pemeriksaan.
6) Tanggal laporan atasa langsung diisi tanggal saat laporan pajanan
dilaporkan kepada atasan langsung karyawan yang terpajan.
7) Tanggal pemeriksaan diisi tanggal saat pemeriksaan dilakukan.
8) Petugas pemeriksa diisi nama dokter yang melakukan pemeriksaan pada
karyawan yang terpajan.
4. Formulir A dan B diserahkan kepada kepala unit kerja terkait untuk diserahkan
kepada komite mutu rumah sakit.
5. Setelah formulir A dan formulir B terisi, bila kolom “untuk perhatian” ditujukan
kepada Tim PPI, maka formulir diserahkan kepada Sub Komite PPI melalui IPCN
untuk selanjutnya direkap dan dilaporkan kepada ketua Sub Komite PPI. IPCN
kemudian melakukan koordinasi dengan IPCLink dan kepala unit kerja dimana
pajanan terjadi untuk melakukan investigasi dan perbaikan prosedur.
6. Bila kolom “untuk perhatian” ditujukan kepada lainnya misalnya KKPRS atau
K3RS maka formulir diserahkan kepada KKPRS atau K3RS. Tim KKPRS atau

Panduan Penanganan Pajanan 7

 K3RS menindaklanjuti dengan berkoordinasi dengan kepala unit dimana pajanan
terjadi untuk melakukan investigasi dan perbaikan prosedur bilamana diperlukan.
7. Seluruh tindakan pemeriksaan, hasil pemeriksaan dan tindak lanjut dicatat oleh
dokter pemeriksa di dokumen rekam medik karyawan yang terpapar.
8. Seluruh kepala unit harus mendokumentasikan dan merekap setiap pajanan yang
terjadi di unit kerja.

Panduan Penanganan Pajanan 8

 BAB VI

PENUTUP

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan berkahnya
sehingga panduan penanganan pajanan ini dapat tersusun dengan lancar. Semoga
panduan ini dapat memberikan arahan dan petunjuk kepada seluruh staf dalam
memberikan penanganan yang tepat terhadap kejadian pajanan yang dapat menimpa
kepada staf yang bekerja di Rumah Sakit.

DIREKTUR UTAMA,

dr. Indramawan Setyojatmiko

Panduan Penanganan Pajanan 9

 BAB VII

DOKUMENTASI

FORMULIR A LAPORAN PAJANAN

Tanggal Laporan : _______________ Jam : _______

Tanggal Pajanan : _______________ Jam : _______
Unit Kerja Terpajan : _______________
Petugas Terpajan : _______________
Atasan Langsung : _______________
Jenis Pajanan :
□ Tusukan jarum suntik
□ Bahan/ obat berbahaya :
__________________________________________________________
□ Area terpajan:
□ Luka pada kulit
□ Mata
□ Mulut
□ Lain-lain: _____________
□ Sumber pajanan:
□ Dari Pasien : Darah □ Sputum □ Air liur □ Feses □Lainnya:
___________________
Bagian tubuh yang terpajan (sebutkan dengan jelas):
__________________________________________
Kronologis Kejadian :
______________________________________________________________________________
_______
______________________________________________________________________________
_______
______________________________________________________________________________
_______
Informasi Lain:
Imunisasi Hepatitis B □ Sudah □ Belum
Pemakaian APD □ Pakai □ Tidak
Jenis APD yang digunakan :
_____________________________________________________________
Pertolongan pertama yang dilakukan :
______________________________________________________

Tanggal : ______________________
Petugas Terpajan:
______________________
Panduan Penanganan Pajanan 10
 FORMULIR B LAPORAN PAJANAN

Penanganan:
□ Menolak diperiksa oleh dokter gawat darurat
□ Diperiksa oleh dokter gawat darurat
□ Dirujuk ke dokter lain : _________________
Untuk Perhatian: □ Sub Komite PPI □ Sub Komite K3RS
Nama/ No. RM Pasien sumber Pajanan : _____________/__________
Ruangan: _______________
Pemantauan Pajanan :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tanggal laporan atasan langsung petugas yang terpajan: _____________________

Tanggal Pemeriksaan : __________________

Petugas Pemeriksa :
__________________

Panduan Penanganan Pajanan 11