KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI YANG HARUS

DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
Nomor Kode : …
SOP Terbitan : …
Nomor Revisi : …
Tgl. Mulai Berlaku : …
UPT Halaman : …
Puskesmas
GIRITONTRO dr Zaenal Arifin H.P
NIP. :19640421 200701 1 009

A. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus

diperoleh selama proses pengkajian adalah suatu
proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.

B. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap

pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien
dengan mudah
C. Kebijakan  Sebagai pedoman dalam melakukan kajian awal
untuk mendapatkan informasi yang lengkap
mengenai masalah yang dihadapi pasien
 Pelaksanaan kajian awal untuk mendapatkan
informasi yang lengkap mengenai masalah yang
dihadapi pasien harus mengikuti langkah-langkah
yang tertuang dalam SPO kajian awal yang memuat
informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian
D. Referensi PMK No 5 Tahun 2014
E. Alat dan Bahan 1. Alat tulis
2. Buku register pelayanan
3. Computer simpus
4. Rekam medik

F. Langkah – langkah
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam
medis pasien dan computer simpus
3. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini
4. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
5. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
6. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya
dilakukan
7. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
8. Petugas melakukan vital sign pada pasien
9. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
10. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam
medis dan computer simpus
11. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
12. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengan rekam
medis
13. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis
14. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
15. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

G. Hal-hal yang
perlu diperhatikan

H.Unit terkait 1. Pendaftaran

2. BP UMUM
3. KIA
4. BP GIGI
5. LABORAT
6. APOTIK
I. Dokumen Terkait 1. Buku register
2. Computer simpus
3. Rekam medik

J. Daftar Tilik
No Kegiatan Penting Yang Tertulis Dalam Dilaksanakan Tidak
Posedur / Langkah – Langkah Ya Tidak Berlaku
1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai
nomor urut
2. Apakah petugas menanyakan ulang
identitas pasien disesuaikan dengan rekam
medis pasien
3 Apakah petugas menanyakan keluhan yg
dirasakan pasien saat ini
4 Apakah petugas menanyakan berapa lama
keluhan dirasakan
5 Apakah petugas menanyakan mengenai
riwayat penyakit sebelumnya
6 Apakah petugas menanyakan riwayat
makanan dan aktifitas yang sebelum nya
dilakukan
7 Apakah petugas menanyakan adakah
riwayat keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan pasien dalam
satu rumah
8 Apakah petugas melakukan vital sign pada
pasien
9 Apakah petugas menanyakan mengenai
riwayat alergi obat
10 Apakah petugas mencatat hasil anamnesa
dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis
11 Apakah petugas menyerahkan rekam medis
ke dokter pemeriksa
12 Apakah dokter pemeriksa menanyakan
identitas pasien sesuaikan dengan rekam
medis
13 Apakah dokter menanyakan ulang dari
anamnesa yg tertulis di rekam medis
14 Apakah dokter pemeriksa melakukan
pemeriksaan fisik
15 Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan
fisik di rekam medis
Jumlah Seluruh Jawaban

Tingkat Kepatuhan

Jumlah Ya
CR = ------------------------ x 100 %
Jumlah Ya + Tidak

CR dikatakan BAIK jika hasilnya > 80 %

 BAGAN ALUR

petugas memanggil petugas menanyakan ulang

pasien sesuai nomor identitas pasien disesuaikan
urut dengan rekam medis pasien

petugas menanyakan petugas menanyakan

berapa lama keluhan keluhan yg dirasakan
dirasakan pasien saat ini

petugas menanyakan petugas menanyakan riwayat

mengenai riwayat makanan dan aktifitas yang
penyakit sebelumnya sebelum nya dilakukan

petugas menanyakan adakah

petugas melakukan vital
riwayat keluarga yang
sign pada pasien
mempunyai riwayat penyakit
yang sama dengan pasien
dalam satu rumah

petugas menanyakan petugas mencatat hasil

mengenai riwayat alergi anamnesa dan
obat pemeriksaan vital sign
ke rekam medis
petugas menyusun rencana
tindak lanjut bila masalah
kesehatan pasien belum
teratasi

petugas menyusun rencana

tindak lanjut bila masalah petugas
kesehatan pasien belum mendokumentasik
teratasi an kegiatan.

petugas menyusun rencana

tindak lanjut bila masalah
kesehatan pasien belum
teratasi