DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GIRITONTRO
Jl.Raya Giritontro- Baturetno Telp. (0273) 4631099
Email : puskesmasgiritontro1@gmail.com
Tanggal dirujuk :
Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
Diagnosa sementara :
DILAKUKAN PEMERIKSAAN DAN MONITORING PASIEN SELAMA DIRUJUK SESUAI KONDISI PASIEN
Nama Keadaan Tanda Kondisi Pasien saat Terapi Yang Kebutuhan Tindak
Umum Vital dirujuk diberikan Lanjut /
Keterangan
TD :
N :
S :
R :