Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GIRITONTRO
Jl.Raya Giritontro- Baturetno Telp. (0273) 4631099
Email : puskesmasgiritontro1@gmail.com

MONITORING PASIEN YANG DIRUJUK

Tanggal dirujuk :

Nama :

Alamat :

Umur :

Jenis Kelamin :

Diagnosa sementara :

DILAKUKAN PEMERIKSAAN DAN MONITORING PASIEN SELAMA DIRUJUK SESUAI KONDISI PASIEN

Nama Keadaan Tanda Kondisi Pasien saat Terapi Yang Kebutuhan Tindak
Umum Vital dirujuk diberikan Lanjut /
Keterangan

TD :

N :

S :

R :

Anda mungkin juga menyukai