Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN IMUNISASI LEMBAR BALIK VAKSIN IMUNISASI

UPT PUSKESMAS BARIMBA UPT PUSKESMAS BARIMBA

POSYANDU : ………………………………………………… POSYANDU : …………………………………………………


TGL PELAKSANAAN : ………………………………………………… TGL PELAKSANAAN : …………………………………………………

NAMA NAMA JML SASARAN


No. JML SASARAN VOL No. TERPAKAI
VAKSIN/SPUILT VAKSIN/SPUILT YG TERIMUNISASI

Petugas Posyandu Petugas Pengelola Vaksin

( ) ( )
Ket : Ket :
1. Petugas yg berangkat Posyandu harus mengisi lembar 1. Petugas Posyandu harus menyerahkan dan mengisi
permintaan paling lambat 1 hari sebelum pelaksanaan lembar balik setelah kegiatan selesai dilaksanakan
Posyandu 2. Pengelola menerima dan mencatat dibuku logistic vaksin
2. Setelah selesai Posyandu harap melapor kembali kepada
petugas Vaksin

LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN IMUNISASI LEMBAR BALIK VAKSIN IMUNISASI


UPT PUSKESMAS BARIMBA UPT PUSKESMAS BARIMBA

POSYANDU : ………………………………………………… POSYANDU : …………………………………………………


TGL PELAKSANAAN : ………………………………………………… TGL PELAKSANAAN : …………………………………………………

NAMA NAMA JML SASARAN


No. JML SASARAN VOL No. TERPAKAI
VAKSIN/SPUILT VAKSIN/SPUILT YG TERIMUNISASI

Petugas Posyandu Petugas Pengelola Vaksin

( ) ( )

Ket : Ket :
1. Petugas yg berangkat Posyandu harus mengisi lembar 1. Petugas Posyandu harus menyerahkan dan mengisi
permintaan paling lambat 1 hari sebelum pelaksanaan lembar balik setelah kegiatan selesai dilaksanakan
Posyandu 2. Pengelola menerima dan mencatat dibuku logistic vaksin
2. Setelah selesai Posyandu harap melapor kembali kepada
petugas Vaksin

Anda mungkin juga menyukai